曾维 马琼麟 （云南省个旧市人民医院核医学科 661000）
【摘要】目的 Graves甲亢是十分常见的自身免疫性疾病，好发于生育年龄的妇女。探讨育龄期甲亢患者妊娠前的治疗方案，尽量降低甲亢患者妊娠的风险。方法 回顾门诊18例Graves甲亢患者妊娠钱的临床资料进行回顾性分析，分为ATD（抗甲状腺药物）治疗组和131I治疗组，根据孕产成功率进行比较分析。结果 ATD（抗甲状腺药物）治疗组和131I治疗组的两组育龄期Graves甲亢患者孕产成功率无明显差异。但甲状腺中重度肿大者131I治疗组可明显缩短病程，对于育龄期甲亢更具优势。结论 育龄期特别是妊娠前Graves甲亢患者要根据病程、甲状腺大小、ATD服药情况、TRAb等进行个体化选择治疗方案。
【关键词】育龄期 Graves甲亢 诊治方案
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）37-0247-02
Graves甲亢是十分常见的器官特异性自身免疫性疾病，好发于生育年龄的妇女。其发病机制的关键是针对TSH受体的自身免疫。妊娠前接受治疗或妊娠期间正在接受治疗的Graves甲亢怀孕妇女1％，妊娠妇女中Graves甲亢胡发生率为0.5％-2％[1]。目前，Graves甲亢的治疗方法主要有ATD药物、131I治疗和手术治疗。三种方法各有利弊，均是临床上治疗甲亢安全有效的方法。ATD是妊娠期合并Graves甲亢的主要治疗方法[2]；如考虑产妇和胎儿的风险，手术治疗并不是最佳治疗手段，不得已要选择时怀孕中期是最佳时机，还有尽量避免发生甲亢危象；因放射性131I对胎儿辐射的影响因素，故放射性碘治疗不适用于妊娠期妇女，其绝对禁忌症是妊娠和哺乳期妇女。而妊娠前的Graves甲亢患者是一个特殊的群体，选择治疗方案时妊娠是不可回避的因素，现将我院核医学科2006年1月至2010年1月诊治的18例妊娠前Graves甲亢患者经ATD和131I治疗后孕产情况报道如下:
1 资料和方法
1.1 一般资料
18例育龄期Graves甲亢均选自本院核医学科门诊，已婚，尚未生育。根据临床症状、体征和实验室检查（包括甲状腺功能、131I吸碘率、甲状腺彩超等）均明确诊断为Graves甲亢，诊断标准根据《中国甲状腺疾病诊治指南》[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆年龄21-36岁，病程2月-6年，采用ATD治疗11例，131I治疗7例（包括ATD治疗后改用131I 3例），均正常生育子（或女），随访时间1.5至7年。
1.2 方法
1.2.1 18例患者均采用德国LIASON电化学发光法测定FT3、FT4、TSH、T3、T4、Tg、anti-Tg、anti-TPO试剂盒由LIASON公司提供；TRAb测定是在Roche e 4000分析仪上全自动完成，试剂盒由德国罗氏诊断公司提供。
1.2.2 ATD治疗组，首选丙基硫氧嘧啶（PTU）剂量根据病情而定，分为治疗、减量和维持三阶段，30d为一治疗周期，每周期结束后对患者进行评估（包括甲状腺功能、血常规、肝功、ANCA等测定），根据结果继续用药，通过减量至维持治疗，直至患者甲亢得到控制；131I治疗组：根据估计的甲状腺重量及最高吸碘率推算剂量，一般每克甲状腺组织给予131I 2.6-3.7MBq(70-100μci)放射量[4]，治疗后3月、6月至一年定期随访,并告知患者1年后才能怀孕，怀孕前必须密切观察甲状腺功能。
1.3 统计学方法 剂量资料均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用卡方检验。
1.4 观察指标
1.4.1 临床疗效判定：痊愈，患者停药后甲状腺功能恢复正常，高代谢症状消失，甲状腺缩小或正常范围；好转，小剂量ATD维持，甲状腺功能恢复明显，临床症状明显改善。
1.4.2 甲状腺大小：I°（25-40g）；Ⅱ°（40-60 g）；III°（>60 g）
2 结果
2.1 ATD治疗组，11例均首选ATD治疗，疗程2月至6年不等，6例服用甲巯咪唑，5例服用丙基硫氧嘧啶，怀孕前半年均改服为丙基硫氧嘧啶。半年缓解率82％（9/11）甲亢病情缓解明显，小剂量PTU（25-75mg）维持或停药后正常妊娠及生产。但甲状腺中重度患者（Ⅱ°- III°）3例（占27％），TRAb阳性且滴度高，药物治疗时间长，停药易复发，ATD减量困难，缓解期达3年，其中2例35岁怀孕，甲亢病情反复错过最佳怀孕年龄,1例因病情波动服药量大一直未予怀孕，孕产成功率91％（10/11）。
2.2 131I治疗组，7例中5例为初发、甲状腺中重度肿大患者，2例为ATD治疗后病情缓解不显者缓解率，半年甲亢缓解率85.7％（6/7）与ATD组无明显差异（P<0.05）。1年后正常孕产3例，2年后孕产2例，1例流产现已孕产。甲减发生率28.5％（2/7）（1例经左甲状腺素替代已孕产，1例是131I治疗生育后4.5年发生）。本组孕产成功率86％（6/7），与ATD组无明显差异。但初发、中重度甲状腺肿大患者治疗周期短，使孕产期提前。
3 讨论
Graves甲亢是严重影响妊娠的一类自身免疫性疾病，常引起各类不良妊娠结局，如流产、早产、宫内发育不良及新生儿甲亢等。目前，针对妊娠合并甲亢的报道较多，而妊娠前的甲亢则关注较少，本研究认为育龄期甲亢妊娠前的治疗结局直接影响妊娠，如甲亢治疗痊愈，对于育龄期的妊娠则受益良多，因为所有ATD都可透过胎盘，存在类似风险如致畸性、影响胎儿甲状腺发育、甚至肝毒性等，故各类指南都推荐妊娠期间尽量使用低剂量的ATD[5]。
本研究中，ATD治疗组和131I治疗组缓解率和孕产成功率无明显区别，说明两种方法都适用于育龄期妊娠前甲亢的治疗，虽然131I治疗组中有两例来自ATD组，ATD仍具有不可动摇的地位，131I治疗的选择相对较少与我国医师与患者对放射性131I的态度有关[6]。但临床上对于甲状腺中重度肿大，TRAb阳性且滴度高的患者单纯通过ATD治疗是很难在短时间内缓解病情的，这对育龄期尚未生育的患者会错过最佳生育期，131I对缓解此类患者病情有明显优势。我们认为应根据病情采取个体治疗方案，发挥ATD疗效，并接受131I治疗的优势，相辅相成，有效治疗育龄期妊娠前甲亢，为争取正常孕产创造时机。
参考文献
[1]徐蕴华.甲状腺病学-基础与临床.北京：科学技术文献出版社，2003.419.
[2]余月，刘倩琦.妊娠期合并Graves病甲亢治疗新进展.现代医学，2012，Feb;40(1):114-117.
[3]刘超，蒋琳.抗甲状腺药物治疗Graves病的再认识.中国实用内科杂志，2011，31（7）：523-526.
[4]叶任高，陆再英.内科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：741.
[5]徐书杭，刘超.从不良反应谈妊娠期抗甲状腺药物的使用.中华内分泌代谢杂志，2013，29（8）.
[6]中华医学会核医学分会编写组.131I治疗格雷夫斯甲亢指南.中华内分泌代谢杂志，2013，29（6）：451.
论文作者:曾维,马琼麟
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-14
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