我国医疗保障制度再构建的经济学分析，本文主要内容关键词为：保障制度论文,经济学论文,我国论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保障，作为卫生保健体系的核心组成部分，其实施过程，是调整社会各利益群体、全社会成员健康利益关系，以满足人民群众健康需求，促进社会发展的过程。建立与我国基本国情相适应的社会医疗保障制度，不仅能有效提高我国人民的生活质量，同时对于促进社会稳定和经济发展也具有十分重要的意义。我国作为一个发展中国家，医疗资源还不十分丰富，让有限医疗资源最大限度地满足广大人民群众的基本医疗需求以及不同社会群体的特殊医疗需求，应成为我国医疗保障制度改革的目标。国家的医疗发展规划、医疗教育、医疗机构管理、药物管理等各个环节也都应体现这一目标。
自20世纪80年代以来，我国的社会医疗保障制度经历了一段改革发展的历程。计划经济时代的城镇公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗制度，曾经使绝大多数城乡居民得到了不同程度的医疗保障。随着我国经济体制改革的深化和社会利益主体多元化，原有的医疗保障制度已无法适应社会主义市场经济新形势的要求。在新旧体制的过渡时期，存在于医疗保障制度本身、实施过程、外部环境以及立法执法等方面的各种矛盾和问题便日益突现出来。
一、目前医疗保障制度存在的主要问题
（一）享受社会医疗保障的人员覆盖面较低
目前我国医疗保障制度采取的是以社会医疗保障为主的模式，具体可分为城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度两大项。现行城镇基本医疗保险制度始于1998年，其保障人群并不能覆盖所有的城镇居民。虽然截至2005年底，全国基本医疗保险参保人数已达13708万人，但这只覆盖了城镇劳动力人口的36.4％，城镇总人口的24.4％（见表1）。造成大批城镇劳动力人口游离于基本医疗保险之外的原因主要有三个：一是我国现行的基本医疗保险以单位投保为组织形式，大批非公有制企业劳动者，如私营企业和个体经济组织的雇员，以及农村进城务工人员，虽然已经成为从业人群的一支主力，但是却不能享受基本医疗保障；二是医疗保险保费收缴难，一些大中型国有企业都面临企业负担过重和经济效益不好等困难，尽管缴费比例较低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然很严重，造成此类企业在职职工和下岗、离退休人员基本医疗保障严重不足；三是一些经济效益好的新兴国有股份制企业、外资企业因雇员年龄构成偏低，负担轻，对医疗需求较少，对于基本医疗保险的参保积极性不高，有意拖延参保，从而造成公平性在基本医疗保险的运作中无法充分体现，形成了一定的恶性循环。
表1 我国城镇社会医疗保险发展概况
资料来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展所有统计公报”和《中国劳动统计年鉴》、《中国统计年鉴》有关资料整理汇总。
另外，在我国农村目前实施的医疗保障主要是政府财政扶持下互助互济形式的新型农村合作医疗制度。据卫生部统计，截至2005年底，全国已有678个县（市、区）开展了合作医疗的试点工作，覆盖2.363亿农民，其中有1.788亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7％。虽然新型合作医疗试点工作近几年来取得了一定成绩，但实际参合农民目前只占农村总人口20.18％，覆盖率仍然很低，广大农村缺医少药、因病致贫、因病返贫的现象还时有发生。
（二）城镇基本医疗保险现行支付模式保障水平过低
我国目前城镇基本医疗保险采取的“统账结合，费用共担”的支付模式，基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。其目的在于强调个人责任与自我保障，实现了激励机制与约束机制相结合，进而期望能有效控制部分医疗费用的过度上涨。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重。个人负担比例过高，导致“看病难、看病贵”成为当前人民群众呼声较高的热点问题。
另外，由于统筹基金和个人账户使用范围与支付比例的划分不够明晰，当发生医疗风险时，可能会导致个人账户闲置不用或者部分账户积累过多与医疗统筹资金收不抵支的现象并存，严重违反了“统账结合”模式建立的初衷。
（三）现行相关医疗服务体制存在严重弊端，导致并加重了医疗保障的低效运行
据有关统计资料表明，1978—2003年间，我国卫生总费用年均增长17.9％，超过了国内生产总值（GDP）年均15.2％的增长速度。医药费用的过快增长，既有科技进步、诊疗条件快速改善以及人民群众需求日益增长等合理因素的影响，也有医疗机构补偿机制不健全以及医药行业普遍存在的逐利趋向等不合理因素的作用。医疗卫生服务机制的不完善，对医疗保障制度的负面影响主要来自以下三个方面：第一，卫生资源配置不合理，城乡差距过大。据统计，1991—2000年，占中国总人口70％左右的农村人口只消耗了32％～37％的卫生总费用。同期，政府对农村卫生投入比例从12.5％下降到7％，社会投入比例从6.4％下降到3.2％，农民个人支出则从81.1％上升到89.8％以上。2003年，城市居民人均卫生总费用则为1108.9元，而农民人均卫生总费用只有274.7元，前者为后者的4倍。第二，医疗服务效率不断下降。2004年与1990年比较，全国医疗机构总诊疗人次减少3.50亿人次，医生人均每日负担住院人数由2.1人次下降到1.5人次。医院病床使用率由80.7％下降到68.4％。另外，2004年，街道和乡镇卫生院病床使用率仅为41％和37.1％，尚有一多半的病床处于闲置状态。第三，医疗机构补偿机制问题突出。目前，我国医疗机构的消耗补偿为双向复合补偿，一是政府财政资金和政策补偿，包括财政补助、药品加成收入留用等；二是医疗服务收费。现行医疗机构补偿机制存在的主要问题有：首先，财政补助的范围不明确、方式不合理，造成财政补偿效益低下；其次，收费价格畸高畸低，大型设备收费过高造成重复检查、滥检查和竞相购置高精尖设备，而劳务性收费价格偏低；再次，过分依赖药品加成收入，“以药养医”造成大处方、高回扣、过多使用贵重药，促使医药费用迅猛上涨，增加了国家、企业和群众的负担。
概括而言，我国迄今为止的医疗保障制度改革，尚未从根本上触动医院的经济补偿制度，尚未建立鼓励供给方更有效地利用医疗服务资源的成本制约机制和激励机制，因此医疗卫生费用上涨的趋势并未得到有效遏制。加之国家财政并未形成合理补贴机制，因此实质是通过牺牲广大投保人的利益而达到国家财政、卫生机构、雇主单位和医疗保障管理机关利益的平衡。
二、医疗服务和医疗保障的经济学分析
经济学需求理论的基本原则是消费者在其预算约束内实现其效用的最大化。在考虑消费者健康的情况下，消费者的效用不仅来源于物质产品的消费，而且还来源于健康的生活状态（富兰德，2004；Grossman，2000）。而健康水平在很大程度上又取决于医疗服务水平，即前者随后者而递增。因此，消费者对医疗服务的需求源于对健康生活状态的需求。另外，消费者的预算约束要求其对物质产品和医疗服务的购买支出不能超过其总收入。如图1所示，消费者的医疗需求M[*]取决于消费者最优化的结果，即医疗服务与其他消费品间的边际替代率等于医疗服务与其他消费品间的价格之比。并且，消费者对健康以及医疗服务的需求会随着医疗服务价格的下降而增加，如图2所示，当医疗服务的价格从P[,M1]降至P[,M2]时，消费者对医疗服务的需求即从M[,1]升至M[,2]。
图1 消费者的医疗需求
图2 医疗服务的价格变化对医疗服务需求的影响
医生和医院作为医疗服务的供给方，和生产物质产品的厂商一样，其目标也是在公平竞争的条件下追求利润最大化。但医生服务市场有其不同于其他市场的特征：一是医生服务市场是一个垄断竞争市场，而医生之所以拥有市场力量（market power），主要是因为医生服务是一种异质性产品；二是医生服务市场上，病人与医生之间存在有明显的信息不对称现象；三是由于医疗保障的介入，消费者只负担部分医生服务的费用。即如果消费者可以获得医疗保障，那么消费者就医时所面对的货币价格降低，因此对医疗的需求会相应提高，导致医疗需求曲线变得较缺乏弹性，如图3所示。
图3 医疗保障的介入对医疗服务需求的影响
医疗保障的介入对医疗供给的影响还可进一步用图4加以分析。对于无医疗保障的消费者，其需求曲线D[,1]较富有弹性，即医疗服务价格的一个很小的变化会导致消费者对医疗服务需求的较大的反应。对于有医疗保障的消费者，医疗保障的介入提高了消费者对医疗的需求，导致医疗需求曲线D[,2]变得较缺乏弹性，即医疗服务价格的一个很大的变化会导致消费者对医疗服务需求的较小的反应。医疗服务提供者由于拥有市场力量，可以针对不同的消费者进行差别定价，也就是说可以通过价格歧视以提高利润。两种消费者的需求曲线的水平加总，构成全部市场的总需求曲线D。医疗服务的边际收益MR随医疗服务量Q的增加而递减。而提高的服务是有成本的，且边际成本MC随医疗服务量Q的增加而递增。根据追求利润最大化的原则，医疗服务者会选择使边际收益等于边际成本的服务量Q，其中服务量Q[,1]提供给没有医疗保障的消费者，并采用较低的价格P[,1]，服务量Q[,2]提供给有医疗保障的消费者，并采用较高的价格P[,2]，即对有医疗保障的消费者进行了价格歧视。
图4 有医疗保障条件下医生服务的定价
总之，医疗服务这一产业的特殊性，决定了其在提供产品价格和数量时，可以偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过度增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求，是消费者对健康需求的引伸需求（或称派生需求derived demand），也就是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。由于健康和疾病风险的不确定性很高，同时医疗服务专业化程度也很高，这导致消费者和医疗服务的提供者之间信息的严重不对称。这种信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本制约机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求（supply-induced-demand），医疗费用上涨的趋势则必然得不到有效抑制（Arrow,1963）。
总之，医疗保障制度的实施，客观上加大了对医疗服务的需求水平，加速了医疗卫生资源的消费。医疗保障制度的确立，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保障制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险（moral hazard）意识，使得人们对医疗服务产生过度消费（over-consumption），进而导致全社会医疗费用开支的不合理过快上涨。因此，任何医疗保障制度的设计，都必须兼顾分散疾病风险和防范道德风险两项基本功能（Arrow,1963; Pauly,1968; Zeckhauser,1970），也就是经济学中公平与效率平衡原则的应用（刘国恩等，2003；郑秉文，2002）。
三、构建符合中国国情的医疗保障体系
（一）基本思路
我国究竟应当建立什么样的医疗保险制度，必须从我国的基本国情出发进行考虑。应当明确的是目前我国现阶段生产力发展水平还处于社会主义初级阶段，经济发展正处于从传统计划经济向社会主义市场经济转型的关键时期。不同地域之间、不同行业之间居民的收入差异相当明显，而且这种差异在可预见的将来还会长期存在。基于国情的这些特点，我国必须建立一种既能与现阶段生产力发展水平相适应，又能满足人们多元化医疗服务需求的医疗保障制度。
目前世界各国都实行不同的医疗保障体系，在资源分配上多采取国家调节和市场调节相结合的方式，代表性的经营模式主要有三种（乌日图，2003）：一是以英联邦为代表的福利型医疗保障体系，即由国家提供免费医疗服务；二是以德国为代表的社会保险型医疗保障体系，社会成员均参加医疗保险，个人和企业按工资比例缴纳所需的保险费，保险不以赢利为目的（我国目前即主要参考此模式）；三是以美国为代表的商业医疗保险为主的医疗保障体系（见表2）。早期西方经济学家强调医疗保障和医疗服务市场的不完善性理论，特别指出由于道德风险等信息不对称问题造成医疗服务市场的过度消费和相关医疗保障的低效运营。经过近二十年的实践探索，美国经济学家提出上述道德风险可以通过市场竞争机制和管理式医疗（managed care）的经营模式进行有效控制（Cutler,2000; Ma and Riordan,2002）。同时，欧洲各主要发达国家普遍实施的全民性社会公共医疗保障制度在20世纪末也发生了严重的财务危机，面对高额的医疗费用开支和沉重的社会保障负担，各国政府逐渐转换传统保障模式，商业医疗保障的地位和作用日益突出（Culter,2002）。倡导实施混合型（社会医疗保险与商业健康保险的平行发展）保障模式的学者指出（Blomqvist and Johansson,1997; Petretto,1999; Chernichovsky,2000; Hurley et.al.,2002）：商业性健康保险的作用不仅局限在对社会保障的补充和完善，更重要的是通过竞争机制的建立，减少社会保障的成本压力，提高其服务质量从而形成医疗保障制度的可持续性发展。
表2 主要发达国家医疗卫生费用融资的构成（2000年）
资料来源：OECD Health Data 2003 edition。
表3显示了我国居民医疗保障制度近十年来的结构变化。可以看出， 公费医疗和劳保医疗已逐渐被基本医疗所取代，2003年基本医疗覆盖城镇人口30％，而自费医疗部分仍占城镇人口的四成，农村人口的八成左右。值得注意的是，目前我国商业健康保险尚处于发展的初期，市场潜力巨大。
在这种医疗保障制度框架下，我们认为，我国的国家医疗保障体系应由三个板块构成：第一块是由政府建立的，覆盖城市和广大农村的社会基本医疗保险，主要着力于为广大人民提供覆盖范围广泛的基本医疗服务；第二块是由各类商业健康保险构成，旨在通过充分发挥市场机制下的“效率”优势和资源配置的重要作用，满足人们在医疗方面的多元化需求；第三块是国家医疗救助体系，主要为老人、贫困人口等弱势群体提供医疗救助服务，防止“因病致贫”和“因贫返病”现象的发生。
表3 居民医疗保障制度构成（％）
数据来源：根据各年度《中国卫生统计提要》编制。
通过“三大板块”，旨在有机整合和统一社会保险与商业健康保险、卫生筹资与卫生服务提供、城市与乡村的内在联系，并以防范系统性风险和构建和谐社会作为着力点打造我国的国家医疗保障体系。
（二）完善我国医疗保障制度的几点建议
发达国家医疗保障体系各不相同，但无论哪种模式，值得我们借鉴的核心经验是：医疗保障是一种特殊的公共产品，政府必须在此做出较大投入和管理力度。我国目前卫生总费用占GDP比重为5.6％，在发展中国家并不算低，但政府在其间的支出仅占15％左右，远远低于国际平均水平。政府对医疗保障的财政扶持，并不能仅算支出的“小帐”，应结合医疗保障对稳定社会、保证劳动力效率、减少疾病灾害损失、提高公众生活预期而拉动消费等方面的积极作用通盘考量。我们认为，我国医疗保障制度在“十一五”期间应从以下几个方面进一步改革和完善：
1.扩大基本医疗保险的覆盖面
要使社会全体成员逐步实现“人人享有卫生保健”，享有平等的医疗权。首先，对广大农村地区，国家已确定在今后五年中基本建立新型农村合作医疗制度的规划，目前存在的主要问题是新农合基金如何高效使用，最大程度为广大参合农民提供基础医疗服务，同时有效防止基金的流失和非法挪用。参考发达国家的做法，建议大力引进商业保险的对医疗风险的评估和管理技术，对基金采取委托商业保险公司“第三方管理”的经营模式，以确保基金的合理使用。同时，在部分条件允许的地区（主要是参合率较高的地区），建立农村养老和医疗互助基金管理机构，该机构应不同于传统的政府部门管理，而是一种国外流行的互助合作保险社（公司）模式，对基金的使用、医疗机构和计划的选择、基金保值增值等问题实施有效监控。其次，在广大城市地区深化城镇职工基本医疗保险制度的改革。为扩大基本医疗保险的覆盖范围，建议做好以下三项工作：第一，将目前单纯覆盖参保职工本人的医疗保险扩展到职工所抚养的直系亲属（主要是未成年子女），中央和地方政府对此在财政上应以补贴支持。第二，认真解决进城务工人员社会保障问题，进一步强化外来人员用工制度的监督管理，将医疗和工伤保险的参保作为各行业雇佣农村进城就业人员的必要条件。第三，抓好混合所有制企业、个体私营等非公有制经济组织从业人员参保，继续加大灵活就业人员参保力度，劳动与社会保障部门应建立专职人员和机构，为上述人员参保提供便利条件。
2.强化医疗救助制度，解决贫困人口的医疗保障问题
医疗保障制度的目标是利用最少的资源为最多数人口提供健康保障，不能仅仅使部分健康的人群更健康，而首先应当使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障，这样才符合社会福利最大化原则。然而，目前我国仅有少数城市建立了贫困人口医疗救助制度。据统计，目前仅城镇就有2000多万贫困人员急需医疗保障。农村的情况更差，许多贫困农民的健康与生命缺乏最基本的保障。尽管国家承诺对贫困地区参加新型农村合作医疗的农民给予人均20元的财政补贴，但合作医疗的实施是以地方政府的统筹为前提的，而地方政府的统筹又是以农民的筹资为前提条件的。对于经常连温饱都无着落的贫困人群，很难拿出应付的每人10元的筹资款。贫困地区地县两级政府的保障资金也难到位。因此，建议中央政府在新型农村合作医疗试点外、或虽在试点内但地方和个人资金不能到位的地区，建立农村医疗救助基金，专款专用。省地两级政府也应采取配套措施，协助中央并组织实施好该基金的使用。
表4 美国医疗救助计划（Medicaid）援助对象的构成：1975—2003年（单位：百万人口）
资料来源：“Medicare and Medicaid Statistical Supplement, 2005”,Table 88.http//www.cms.hhs.gov/Medicare Medicaid Stat Supp/。
在城市地区，加大对贫困人群医疗救助的力度，在增加财政的社会保障投入的同时，建立多渠道筹措社会保障基金的方式。建议设立行业性医疗互助救助基金，着力解决国有困难企业职工和退休人员的医疗保障资金来源。
3.进一步完善基本医疗保险的责任范围和给付标准，加大商业健康保险的配合力度
我国目前社会基本医疗保险制度存在的主要问题有二：一是按照目前的融资方式，个人负担部分过高；二是统筹基金和个人账户使用范围与支付比例的划分不够明晰，分账管理不够严格，导致个人账户闲置不用或者部分账户积累过多与医疗统筹资金收不抵支的现象并存。我们认为，社会基本医疗保险的核心作用，应是抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，从而充分起到社会的稳定器功能。因此，在目前融资条件有限的情况下，社会基本医疗保险的覆盖范围应以大病、重病、急症等为主。建议取消社保基金中的个人账户，将全部社会医疗保险基金用作统筹部分，用于支付职工的住院费用、门诊大病医疗费用（包括肾病、糖尿病、心脑血管疾病、化疗和放射等的治疗和药品）和急诊医疗费用。对于上述医疗费用，降低个人负担比例，提高最高给付上限。其他门诊类诊疗和药品费用，通过开办商业性补充医疗保险提供保障。
商业性补充医疗保险由职工自由选择参加，可以采用风险基金和个人账户储蓄的联合方式经营，个人账户主要支付药费。对个人账户的节余，既可以看病，也可以作其他健康方面的消费，比如在现有的医疗消费领域内向预防健康延伸：允许职工用个人账户的资金在定点医疗机构进行体检、预防接种等保健服务；允许职工把个人账户的资金投入到社区医疗，购买相应的预防保健服务，从根本上减少疾病的发生，提高健康水平。
通过加快发展商业医疗保险，不断完善我国的医疗保障体系。从世界国家医疗保障的方式来看，社会医疗保险和商业医疗保险，是世界各国实施医疗保障最重要的两种模式（见表5）。一个国家究竟应当采用何种医疗保障模式，不仅取决于该国的社会制度和经济发展水平，还取决于政府在医疗保障中的角色定位和目标定位。从西方发达国家医疗保障的实践经验来看，社会医疗保险侧重于体现政府追求“公平”的行为目标；而商业医疗保险侧重于体现政府追求“效率”的行为目标；单纯发展某一种模式，都很难实现公平与效率的有效平衡，不仅不能满足对医疗服务的多层次需求，而且可能对相关产业的健康发展造成不良影响。因此，并行发展社会医疗保险和商业医疗保险，已成为各国政府解决医疗保障问题的一把双刃剑。政府通过对发展社会医疗保险和商业医疗保险的比重进行调整，以体现不同的追求目标。只有社会医疗保险和商业医疗保险协同发展，才能有效地解决本国的医疗保障问题。
表5 美国的个人健康保健支出（Personal Health Care Expenditures）
数据来源：《健康，美国，2005》（Health,United States,2005 ）：美国健康与人力服务部（U.S.Department of Health and Human Services）、 疾病控制预防中心（Centers for Disease Control and Prevention）、国家健康统计中心（National Center of Health Statistics）联合公布。
4.加快医疗保障制度的相关立法建设
我国医疗保障制度的相关立法滞后严重，虽然我国的医疗保障制度走过了五十多年，但至今尚无一部完整的相关法规出台。1998年国务院颁布的第44号文件为各地实行基本医疗保险提供了框架，并不断出台有关行政规定，完善医疗保险制度建设，但行政规定毕竟不同于法律法规，缺少了法律的强制性，对企业的约束力有限。作为社会保障制度核心内容的基本医疗保险目前还没有建立起统一的、适用范围比较大的基本医疗保险法律制度，基本医疗保险费的征缴、支付、统筹管理极不规范；国家立法滞后，地方立法分散，统一的基本医疗保障制度被分割，由此导致基本医疗保障没有达到广覆盖的要求，权威性极差，保障程度低。目前在基本医疗保障方面发生争议，进行仲裁或提起诉讼时，由于立法滞后，仲裁机构和人民法院根据有效的法律规定进行仲裁或判定，一定程度上处于无法可依的状态。
在实施医疗服务和医疗保险的过程中，无论是需求方，供给方和保险方，三者的行为和责任都需要加强法律监督。对于医疗供给方，要严格控制不合理医疗费用的开支，严格医保定点医院，定点零售药店的准入资格，加强对医生行为，执业资格和医疗收费标准监管，加强药品购销领域的制度规范，完善医疗机构药品集中招标采购管理办法。对于需求方，要用法律来约束就医行为，增加个人费用意识，对出借或冒用医疗保险等行为应给予一定经济赔偿或停用的处罚。对于企业与单位，要运用法律手段强化资金征缴力度，基金上缴要按时和定额到位，对于社会医疗保险管理机构，要求严格依法行使职权，同时，要向社会公众公示其管理业绩，并接受群众的查询和社会的监督。