法医影像学深入应用探讨
沈靓1沈宇2
（1.绍兴市公安局柯桥区分局，浙江 绍兴312030；2.浙江省公安厅，浙江 杭州 310009）
摘 要 通过对法医学鉴定中的肋骨骨折、鼻骨骨折、肩袖损伤、椎体及脊髓损伤、膝关节损伤等常见损伤进行分步分析，从而探讨影像学多种技术在法医临床鉴定中的应用价值。在目前的法医临床鉴定中，X、CT、磁共振成像技术，可提供可靠的客观性成像依据，对损伤性质、损伤新鲜度、隐匿性损伤具有较高的可靠性。
关键词 法医临床学 影像学 伤情鉴定
目前常用X片为DR（数字X线摄影）、CR（计算机X线摄影），X片具有直观、快速、经济的特点。CT是断层图像扫描，目前常用多层螺旋CT和增强CT，多层螺旋CT（体积扫描），可连续旋转扫描，获得三维重建图像，多层螺旋CT的图像后处理技术包括体积重建、曲面重建、多平面重建、表面遮盖法、最大密度投影等，主要受扫描层厚、层距、螺距等因素影响。磁共振成像技术（MRI）有着极高的分辨率，软组织分辨能力较高，具有多序列、多方位影像学特点。对法医学鉴定中的常见损伤进行分类分步分析，探讨法医临床鉴定中影像学技术的精细应用。
1 肋骨骨折
1.1 影像技术
肋骨骨折初期具有隐匿性，易出现漏诊，受制于骨折部位、愈合过程，易出现误诊。X片多采用胸部正位、斜位，对完全性骨折（错位性、未错位性）确诊率高，对隐匿性、不完全性骨折漏诊率高。CT解决了平片重叠结构的问题，在诊断不明显错位骨折、不完全性肋骨骨折时，优势明显。MRI的T2WI对细胞外水肿、骨挫伤、骨髓水肿、软组织渗出病变敏感，显示为长T1、长T2信号，尤其T2WI脂肪抑制序列，对于急性无错位骨折，直接显示为局部高信号［1］。
1.2 检查时机
骨折愈合过程分为血肿机化、骨痂形成、骨性愈合、改造塑形4个时期，伤后4～8周是骨痂形成期，因骨痂不断形成，隐匿性、不完全性骨折检出率较高，是最佳影像学复查时间窗口。伤者在受伤当日如有胸痛等自述，则应进行胸部CT首次检查。部分医院因设备流量大，主要筛选错位性骨折，多选择5～7mm层厚，甚至只保留三维图像，不完整保存序列DCM文件。在实践中，为了科学认定因果关系，委托单位应以检查通知单的形式，告知伤者首次胸壁多层螺旋CT的必要性，并在伤后20日、40日分别进行复查，如伤者年龄较大，可在60日再次进行复查。委托单位应及时调取医院历次检查结果DCM文件。MRI是重要补充方法，如条件允许可在首次检查时加入冠状位、斜轴胸壁MRI扫描，T2WI脂肪抑制序列需增加矢状位、切线位。
1.3 法医学策略
鉴定人应对骨折位置、骨折形态、愈合情况等进行综合分析，注意分析致伤方式，判断骨折是否为单次外力可形成（如单侧多发肋骨骨折是否位于同一受力区间）。仔细研究首次及愈合期的骨痂形态CT特征（愈合表现是否符合骨折发展规律、多发肋骨是否为同期骨折），对CT可疑的骨折，可根据MRI骨髓、相邻软组织内信号改变，新鲜骨折T1WI为低信号、T2WI上为高信号，修复后的陈旧骨折骨质信号均匀，判断是否存在新鲜骨折。结合调查资料、病历，判断是否具备符合由本次外伤所致的完整证据链，并对骨折部位、数量作出准确判断，确保骨折类型与外伤史和致伤方式相符合。
2 鼻骨骨折
2.1 影像技术
鼻骨为膜内成骨，骨折后愈合困难，以外骨膜增生为主，极少形成明显骨痂，影像学主要区分骨折继发征象（鼻出血、骨折处积气）、鼻粘膜及鼻背部软组织肿胀、骨折断端形态、影像学动态变化等方面［2］。薄层螺旋CT是鼻骨骨折首选检查方法，CT后处理多采用多平面重建（MPR）、容积再现技术（VR）和表面阴影显示（SSD）。但对不伴移位的线性骨折、鼻骨孔、鼻部骨缝和鼻骨变异等可疑骨折，则可结合采用曲面重建（CPR）。磁共振的T2WI脂肪抑制序列（骨质脂肪背景被抑制为低信号，挫伤中的骨髓水肿、充血等为高信号）有助于鉴别新鲜或陈旧骨折。
2.2 检查时机
伤者的病史、临床症状、体格检查等均具有一定的主观性，较难直接鉴别肩袖陈旧性损伤（如肩周炎）和新鲜损伤（外伤性）。肩袖损伤以冈上肌为主，冈上肌部分撕裂者，MRI表现出肌腱连续性形态存在，但在破损区域中会显示T2WI、STIR序列为主异常信号。冈上肌完全撕裂者，MRI表现出肌腱局部连续性中断，以T2WI、STIR序列信号贯穿存在［4］。钙化在MRI序列上无信号，因此钙化性肩袖病变难以诊断［5］。
2.3 法医学策略
（4）多数地质灾害治理往往注重其防灾功效，而治理工程与生态环境融合较差。特别是在风景名胜区、城镇和聚居区周边、交通沿线等可视区范围，混凝土的治理工程给人极不协调的视觉感受。
3 肩袖损伤
3.1 影像技术
由于菌体在生长周期里的繁殖和代谢，随着菌体培养时间的增加，菌体数量也将不断增加，培养基菌液出现不同程度的浑浊，这时菌液的颜色值也将出现明显差异.利用采集到的酶标板图像所记录的每个培养孔区域像素点颜色值，计算每一时刻各个培养孔区域的颜色平均值，不同时期这些培养孔区域颜色特征值将发生变化改变.将不同时期菌液的浑浊度转化为颜色特征值表示，通过颜色特征值的变化对培养孔菌群生长情况进行判断.
3.2 检查时机
肩袖损伤初期主要表现为肩关节疼痛、活动受限，部分伤者因症状较轻而未及时入院就诊，或仅上了门诊而在数月后入院手术治疗。对肩部、上臂因倒地、拉扯等外力作用出现明显压痛、活动受限的伤者，应尽早安排磁共振检查，损伤侧和健侧均应检查。如采用保守治疗，则间隔30日复查磁共振至伤后3个月。
膝关节韧带中内侧副韧带和交叉韧带容易损伤。MRI冠状位上内侧副韧带显示佳，矢状位上交叉韧带显示佳。正常韧带表现为带状边缘光滑的低信号。韧带部分撕裂者，韧带内出现高T1WI、T2WI信号，纤维束连续性完整。韧带完全撕裂者，断端间隙出现高T2WI信号，韧带断裂、肿胀、增粗，走向波浪形扭曲。
3.3 法医学策略
受伤当日如有鼻部外伤史、鼻出血等临床表现，则应在当日进行鼻部CT首次检查。大部分伤者多在住院期间进行鼻骨复位手术治疗（2周内），至多2～3次鼻部CT检查，可在首次检查时加做磁共振T2WI脂肪抑制序列。
MRI检查多采用横轴位、斜矢状位、斜冠状位、双斜冠状位，冈上肌键斜冠状位、斜矢状位及横轴位检出率佳，冈下肌键斜冠状位及横轴位检出率佳，小圆肌键及肩胛下肌键横轴位检出率佳。双斜冠状位质子加权成像加脂肪抑制（PDFS）序列对肩袖损伤检出率显著高于T2WI序列、T1WI序列［3］。
4 椎体及脊髓损伤
4.1 影像技术
椎体骨折常伴有骨挫伤或血管损伤、骨髓水肿，骨髓水肿可持续30日以上。CT检查报告椎体骨折后，尽早安排磁共振检查。如有脊髓损伤临床体征，则应在首次CT、MRI检查后，在30日、60日、90日后再次复查磁共振。
4.2 检查时机
椎体骨折愈合无明显骨痂，MRI是鉴别新旧伤的有效方法。新鲜椎体骨折T1WI低信号、T2WI高信号，急性脊髓出血表现为T1WI高信号、T2WI高信号，脊髓水肿表现为T1WI稍高信号、T2WI高信号；脊柱周边软组织损伤T1WI为中断低信号、T2WI高信号。
4.3 法医学策略
椎体属于松质骨，可由成骨细胞、毛细血管增生修复或在间隙内堆积新骨骨小梁修复。老年人及部分职业人群，可存在骨质疏松、退行性变的问题，在轻微外力作用下易发生骨折，需进行因果关系分析。鉴别新旧程度是脊柱损伤的重点，对伤者影像资料进行动态观察可分析伤后的变化是否符合愈合、缓解过程，同时需考虑受伤体位、致伤方式、损伤部位与临床表现的对应关系等。
5 膝关节损伤
5.1 影像技术
本文分别从不同角度对烘托手法在古诗词中的运用方法进行了分析。古诗词在我国有着悠久的历史，一直以来以其清新高雅的格调、细腻柔美的韵律，在我国文学史上有着重要位置。尤其是作者独具匠心的写作方法，指引着后代诗词创作者。古诗词写作中，烘托手法是一种最具感染力的描写，在诗词中起到言有尽而意无穷的效果。
主要区分鼻骨骨折的种类形态（单纯性、粉碎性、骨缝分离）、新鲜度。首先观察CT软组织窗的鼻背部（鼻部遭受过外力作用软组织易肿胀），鼻粘膜（外伤性炎症引起的充血、肿胀），骨折断端形态（新鲜断面锐利、陈旧性呈圆钝状或杵状）。如果伤者未手术治疗且案情较复杂，则可影像学随访，每间隔20日影像学复查4～5次，以观察鼻骨骨折连续性动态改变。如医疗条件允许，尽早加做磁共振T2WI脂肪抑制序列。还需鉴别所有影像学资料是否来自同一个被鉴定人，必要时由鉴定人陪同再次CT检查，进行同一认定。
5.2 检查时机
膝关节韧带撕裂者起始临床症状可较轻，伤者可能在数日后才入院治疗，多采用手术治疗，术前多有磁共振检查，有时可距受伤日一周以上。对膝关节受暴力作用的伤者，可建议伤者住院观察治疗，1～3日内完成首次磁共振检查。
5.3 法医学策略
膝关节是负重的高杠杆作用的屈曲关节，膝关节韧带损伤多由直接暴力、摔跌等引起，内侧副韧带损伤较常见。半月板出现三度损伤信号改变多与急性外伤有关，三度损伤为半月板部分撕裂，在MRI表现为T2WI高信号达到半月板关节面缘。对外伤史明确又存在膝关节病变的伤者，应在分析损伤基础、临床体征、影像资料、法医学检查（与健侧膝关节对比）后，综合评定。
由于压风系统各设备需连续、高负荷运转，因此其故障率相对较高，故障排除的及时性要求也较高，其运行状态对井下正常采掘作业具有举足轻重的影响，因此及时、全面地掌握风压系统运行工况及各特征参数的动态变化特性，对提高压风系统运行效率和工作稳定性具有重要的现实意义。
6 讨论
影像学的高速发展为法医学应用提供了多种高效、准确的技术方法。进行法医临床学鉴定时，多种影像学检查可综合使用，优势互补，交叉应证，提高诊断结果的可靠性。鉴定人也须不断学习，提高影像诊断知识技能，丰富阅片经验，熟悉扫描方式、体位的优缺点，避免直接生搬硬套影像学检查结果，提高鉴定结果的准确性和权威性。
实验现象：在pH4.4的酸雨侵袭下，洋葱鳞片叶外表皮细胞紫色迅速褪去，用红墨水染色后，细胞核着上红色。在pH5.0的酸雨侵袭下，洋葱鳞片叶外表皮细胞紫色缓慢褪去，用红墨水染色后，细胞核未着上红色。
参考文献：
［1］易大勇.MRI在骨挫伤中的诊断价值［J］.中国现代医学杂志，2009，19（23）：3641-3643．
［2］张敏，万雷，钱辉，等.陈旧与新鲜鼻骨骨折的法医学比较研究［J］.刑事技术，2017（1）：44-47.
［3］徐徐，张韡.肩袖损伤的磁共振诊断及不同扫描方位对病变检出率的探讨［J］.2018，27（8）：2675-2676.
［4］王智勇，高慧超.MR肩关节造影诊断冈上肌腱损伤的价值［J］.世界最新医学信息文摘，2016，16（59）：285-286.
［5］姚琼，管红梅，王圆圆，等.MRI对早期无钙化的Sturge-Weber综合征的影像诊断价值（附7例报告）［J］.中国医学计算机成像杂志，2016，22（6）：551-554.
标签：法医临床学论文; 影像学论文; 伤情鉴定论文; 绍兴市公安局柯桥区分局论文; 浙江省公安厅论文;