湖北省华润武钢总医院药剂科 湖北武汉 430080
【摘 要】目的：规范临床医嘱，促进合理用药。方法：调查我院2015年3月至2016年4月不合理医嘱，分析不合理用药情况。结果：不合理用药主要表现在抗生素使用不合理、重复用药、过度用药、无适应用药、给药方法不当、中药注射剂滥用等。结论：应大力加强不合理用药的监管、提升管理水平，制订针对性策略。
【关键词】医嘱；合理用药；药房管理
Clinical retrospective analysis of irrational drug use in hospital
Wu Jun
（Department of pharmacy，Hubei Huarun general hospital，Hubei 430080，Wuhan）
[Abstract]Objective：to standardize the clinical doctor's order and to promote the rational use of drugs.Methods：To investigate the irrational prescriptions in our hospital from March 2015 to April 2016，and analyze the situation of irrational drug use.Results：irrational use of drugs mainly in the use of irrational use of antibiotics，repeated drug use，excessive use of drugs，inappropriate medication，inappropriate drug delivery methods，such as the use of traditional Chinese medicine injections.Conclusion：we should strengthen the supervision of irrational drug use，improve the management level，formulate specific strategies.
[Key words]Doctor's order；rational drug use；pharmacy managemen
合理用药的生物医学标准是指患者依从性良好，剂量、用法、疗程适当，调配无误，用药对象适宜，疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜，用药指征适宜，药物准确无误[1]。依据此标准对我院医嘱用药进行分析，发现如下导致我院不合理用药的因素。
1 临床资料
采用回顾性调查方法，将我院2015年3月至2016年4月登记的所有不合理医嘱汇总进行逐一分析，内容包括患者基本情况，疾病诊断，医嘱内容，手木类型，用药情况（包括药品名称，用药方法，用药起始时间和截止时间）。依据药品说明书、《抗菌药物临床应用指南》《临床药物治疗学》、临床用药须知及各种文献资料评价。
2 结果
2.1 抗生素使用不合理
近年来抗生素的滥用导致耐药菌不断增加，使抗生素的耐药问题引起了人们极大关注，而抗生素的使用量也占据医院之首，抗生素的合理使用已成为各个医院的关注焦点。我院抗生素使用，不合理之处见下。
预防用药不合理：Ⅰ类手术为清洁手术，不用或使用头孢1、2代即可，但医嘱给予头孢3代或氟喹诺酮类或氨基苷类作为预防用药。Ⅱ类和Ⅲ类手术使用1种抗生素即可，如易引起厌氧菌感染，可联用硝咪唑类。但医嘱给予两种抗菌谱类似的抗生素，如头孢类和氟喹诺酮类联合使用，而《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》明确规定，严格控制氟喹诺酮类抗菌药物作为围手术期预防性用药。骨折术后给予葡萄糖酸依诺沙星0.2g，每日2次，静脉滴注，连用18d，患者连续使用不同种类抗生素达34d，极易引起菌群失调、真菌感染和抗生素耐药。同时围手术期预防用药不合理易致不良反应增多，诱导细菌产生耐药性，增加患者经济负担[2]。
使用频次不合理：大部分β一内酰胺类药物半衰期短，为时间依赖性药物抗生素，使用频率应为每日2—3次，但查医嘱发现将青霉素给予480万U，每日1次，静脉滴注。头孢唑林给药应为每日2～4次，每次0.5～1g，而医嘱给予3g，每日1次，静脉滴注。其中头孢曲松比较特殊，半衰期长，给药间隔可达12h，1次l～2 g，每日1次即可，日最大剂量为4g。但医嘱给予2g，每日2次，静脉滴注，且头孢曲松的不良反应与治疗剂量有关。
用药级别过高：给予抗感染或其他治疗时，应遵循能口服不肌肉注射，能肌肉注射不输液的原则，如上呼吸道感染无明确细菌感染指征，可不用抗生索，而医嘱给予头孢噻肟或头孢他啶静脉滴注。事实上，病毒引起的上呼吸道感染占85%以上，抗生素对病毒感染无效，只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染时，才需用抗生素[3]。
同类抗生素联用：医嘱给予支气管肺炎患者头孢克肟分散片口服，头孢曲松静脉滴注，二药同属第3代头孢，作用靶部位相同，可产生相互竞争作用，不宜同用。
抗生素使用不对症：红霉素主要治疗衣原体和支原体感染，而医嘱给予红霉素与依诺沙星用于治疗前列腺炎。且红霉素是大环内酯类药物，为快速抑菌剂，依诺沙星是喹诺酮类药物，为繁殖期杀菌剂，两药合用应注意产生拮抗作用。
给药剂量过大：头孢美唑日剂量应为l—2g，而医嘱给予2g，每日2次，日剂量达4克，超过说明书剂量范围。头孢匹胺针医嘱给予3g，每日2次，日剂量达6g，而说明书中日剂量为1—2g，根据症状可增至4g。
不注意小儿用药：医师不注意小儿用药的适应症和用法用量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如左氧氟沙星注射液忌用于18岁以下患儿，但医嘱给予7岁患儿乳酸左氧氟沙星针0.3g，每日2次，静脉滴注。儿童使用抗生素时应根据说明书中剂量给药，不应按照成人剂量给药，但查医嘱时发现医师用药用量普遍偏大。5岁患儿医嘱给予头孢哌酮舒巴坦2g，每日2次，静脉滴注。按头孢哌酮舒巴坦的用法用量应给予患儿40—80（mg/kg•d）或0.8～1.6g/d。
抗生素外用：在医嘱中将甲磺酸左氧氟沙星外用用于皮肤软组织感染。抗生素不适宜外用一是易产生过敏反应，二是外用时药物浓度达不到杀菌浓度，且作用不到感染组织。
2.2 同一药物剂型存在重复用药
患者视神经萎缩，医嘱给予银杏叶提取物15mL，每日1次，静脉滴注，并口服银杏酮酯滴丸。慢性支气管炎医嘱给予氨茶碱片口服，100mg，每日3次，并静脉滴注氨茶碱注射液250mg，每日1次，此患者的心电图示考虑冠心病，而茶碱的血清浓度超过20µg/mL可出现心动过速、心律失常，且茶碱的治疗窗较窄，个体差异也很大，对于一些特别敏感的患者有一定的风险[4]。
2.3 过度用药
慢性乙型病毒性肝炎医嘱给予还原型谷胱甘肽注射液+多烯磷酯酰胆碱注射液+复方甘草酸苷注射液+水飞蓟宾胶囊+拉米夫定片+肌苷片，同时肌肉注射聚乙二醇干扰素，1次／1周，这7种药物在功能和药效上相似，合用加重肝脏负担。上呼吸道感染，医嘱给予复方一枝蒿+抗病毒颗粒+黄连上清片+炎琥宁针+头孢呋辛针。
2.4 无适应证用药
扁桃体炎医嘱给予脂溶性维生素Ⅱ针+奥美拉唑钠针+羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液静脉滴注。功能性子宫出血医嘱给予奥美拉唑钠和泮托拉唑钠同时静脉滴注。
2.5 药品给药频次与剂量不当
有些药物适宜1日1次，有些药物适宜1日多次，如盐酸氟桂利嗪胶囊用法应为每晚1次，剂量随年龄及症状而定，而医嘱给予患者1次10mg，每日3次。盐酸贝那普利片1日1次给药即有效，医嘱给予10mg，每日3次，而本品治疗高血压的每日最大剂量为40mg，1次或均分为2次服用，且服用ACEI有时会引起严重后果如血管性水肿等。如将1日多次给药的果胶铋给予1日1～2次。这些用药方法不仅达不到治疗效果，反而会埋下疾病隐患，从而引起医疗事故的发生。
2.6 选用溶剂不合理
医嘱中将氯化钾注射液加入支链氨基酸中，奥美拉唑钠和复方苦参用5%葡萄糖注射液作溶剂。奥美拉唑钠和复方苦参偏碱性，适宜的溶剂均为0.9%氯化钠注射液，以免析出不溶性沉淀。大多数中药注射剂偏酸性，用0.9%氯化钠注射液作溶剂会发生盐析。
2.7 多种药理机制相同的药物合用
过敏性皮炎医嘱给予依巴斯汀片+扑尔敏片+氯雷他定片合用，依巴斯汀、扑尔敏与氯雷他定同为抗组胺药物，且依巴斯汀与氯雷他定均为第2代抗组胺药，用一种即可。眼外伤医嘱给予独一味胶囊与云南白药胶囊同用，独一味与云南白药均为活血化瘀止痛药物，同用增强活血作用，反而易引起出血。
2.8 中药注射剂滥用
左甲状腺全切术后用苦碟子注射液+参芎葡萄糖注射液+疏血通注射液合用。矽肺医嘱给予疏血通注射液6mL+丹参ⅡA磺酸钠注射液40mg+苦碟子注射液40mL，静脉滴注。中药成分复杂，其中含有的大分子物质甚至杂质等与治疗无关的物质进入机体后，可成为抗原或半抗原刺激机体产生抗体，从而引起过敏反应[5]。
2.9 不注意高危人群和特殊人群的用药
特殊人群包括妊娠和哺乳期妇女、新生儿、儿童、老年人、肝肾功能不全者。老年人由于肾功能的减退，慎用或不宜使用加重肾脏负担的药物，这些药物有第1、2代头孢菌素、呋塞米等。老年男性因前列腺功能减退或前列腺肥大应慎用或禁用654-2和阿托品，否则易产生尿潴留。
2.10 药物毒性叠加
氨基苷类不良反应有耳毒性和肾毒性，与阿司匹林、红霉素、呋塞米等同用可增加耳毒性，与头孢类等主要经肾脏排泄的药物同用则可增加肾毒性，而临床中常见将头孢菌素类与氨基苷类合用以期增强抗菌效果。
3 讨论
药物是把双刃剑，用得好能获得良好疗效，用得不好可产生各种不良反应，加重患者病情。使用抗生索必须有指征，应根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，尽早查明病原体种类，力求选用最适当的抗生素，对于病原菌不能确定的感染，应尽量给予低毒、广谱的抗生素，掌握抗生素的朕合用药指征[6]。而抗菌药物的不合理使用，不仅不能杀死病原菌，还会大大提高耐药菌的产生，从而影响治疗效果。
综上所述，导致我院不合理用药的因素分为技术因素与非技术因素。前者指医师用药技能的缺乏、药师临床经验的缺乏，患者医药知识的缺乏：后者指部分医师医德素养不高，在利益的驱动下不顾患者病情滥用药物，药师的职能难以发挥，医疗单位法规不完善、管理水平不到位。通过分析临床治疗中不合理用药，可促进临床合理用药，确保患者用药安全，为临床疾病治疗提供了保障。合理用药是药学临床工作的重要组成部分，也是提高医院整体医疗质量的重要因素。
参考文献：
[1]杨臻博.探讨合理用药临床研究进展及有关措施[J].河北医学，2013，19（12）：1 922．
[2]石远萍．临床药师干预临床不合理用药案例分析[J]．宜春学院学报，2012，34（4）：82-83．
[3]李耀蓉.医院236张门诊处方不合理用药分析[J]．中国药业，2013，22（20）：84.
[4]陈文斐.夏锦泉，临床不合理用药实例分析[J]．海峡药学，2013，25（5）：277-278.
[5]张方平.中药注射剂不良反应分析[J].临床合理用药，2011，4（10A）：83-84。
[6]袁典郁．抗生素合理应用分析[J].临床合理用药，2011，4（10A）：78．
论文作者:吴君
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第7期
论文发表时间:2016/7/22
标签：医嘱论文; 头孢论文; 抗生素论文; 注射液论文; 不合理论文; 药物论文; 剂量论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第7期论文;