(四川省井研县医院急诊科;613100)
摘要：目的 探讨口服有机磷重度中毒患者的有效抢救措施,为提高临床抢救成功率提供可行依据 。方法 回顾分析278例口服重度有机磷中毒患者的临床资料,清除毒物,特效解毒剂,血液净化,监测血液胆碱酯酶活力,对症治疗等。结果 本组痊愈222例（79.86%）；死亡56例（20.14%），其中阿托品中毒16例（28.57%），肺水肿11例（19.64%），入院时间延迟12例（21.43%），反跳11例（19.64%），中间综合6例（10.71%）。结论 抢救有机磷重度中毒患者应尽早清除毒物,反复冼胃,导泻,血液灌流;尽早,足量应用特效解毒剂；中毒后及时就诊,才能提高抢救成功率。
关键词：急性有机磷重度中毒；抗胆碱药；复能剂; 抢救
278 Clinical Analysis on Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning
Huangxiaoyu(IntemalMedicine,countyHospitaI,Jingyan,sichuan613100) Abstract: Objective Explore effective treatments of Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning(AOPP)andincrease.thesuccessful.rescuerate. MethodReviewtreatmentprocessesof.izesuccessf.278patientswhogotandsumarrizesuccessf.Result.until.Atropinizationstandard; 222patients(79.86%) (79.86%) recovered; 56patients (20.14%) died, including 16patients (28.57%) with atropism, 11patients (19.64%) with pulmonary edema, 12patients (21.43%) with delayed treatment; 11patients (19.64%) with rebound and 6 patients (10.71%)withintermedia te syndrome. Result Recuing AOPP patients should be as early as possible, undertake adequate reactive agents, adequate but not enormous atropine, eliminate toxins thoroughly and have in-time emergency treatment in order to increase the successful rescue rate.
Key words: Jixing youjilin zhongdu;kang danjian yao;fu neng ji;a tuo pin hua
急性有机磷中毒在我国是急诊常见旳危重症, 占急诊中毒的49.1%,占中毒死83.60%[1] 。 有机磷农药对人毒性主要在抑制乙酰胆碱酯酶,引起体內乙酰胆碱蓄积,使胆碱能神经受到持续冲动, 导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样,烟碱样和中枢神经系统中毒症状,严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。 有机磷农药口服后10分钟～2小时发病,临床上发病急,症状危重,应分秒必争抢救; 临床上抢救有机磷重度中毒治疗上积累了丰富临床经验，但病死率仍高。本研究探讨重度有机磷中毒患者有效治疗方法，为抢救有机磷中毒患者提供临床可行依据,总结于后：
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年1月～2016年1月，我科收治自杀口服有机磷重度中毒患者278例,本组男性65例(23.38%)，女性213例（76.62%），年龄11～70岁，中位年龄36岁，农民265例（95.32%），其他13例(4.68%)。就诊时间0.5～46h，<1小时6例;2小时就珍18例;3小时就诊23例;4小时就诊32例;5小时就诊48例;6小时就珍56例;>6小时就珍65人; >10h就诊30例;中位就诊时间6.26h。毒物种类：速灭磷85例，甲拌磷56例，和特普46例，久效磷40例,磷胺51例。服毒量约46～210ml，平均73ml/人。 278例血液胆碱酯酶活力测定30%以下,血常规,白细胞总数,中性粒细胞百分比升高109例(39.21%)。 本组患者有确切服毒史,呼吸有蒜味,双眼瞳孔针尖样缩小, 全身大汗淋漓, 流涎, 全身肌肉颤动。诊断依据:本组符合诊断标准[2]。本病应与其它杀虫剂中毒, 灭鼠剂中毒,脑炎相鉴别。本组患者合并慢性阻塞性肺疾26例,高血压病23例,2型糖尿病19例。
1.2 抢救措施 清除毒物;立即洗胃,导泻,特效解毒剂;血液净化;对症治疗; 监测全血胆碱酯酶活力一天2次至上升为正常;合并感染者应用抗菌药物;治疗合并症。
1.3 疗效判断 经抢救4～6小时达阿托品化,神志清醒;3天进食后病情无加重;停用阿托品后血液胆碱酯酶活力100%无下降;生活能自理。
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2 结果
本组痊愈222例（79.86%）；死亡56例（20.14%）,其中阿托品中毒16例（28.57%）,肺水肿11例（19.64%）,就诊(时间延迟12例（21.43%）,反跳11例（19.64%），中间综合证6例（10.71%）。疗程8～14天,平均疗程11天。
3 讨论
3.1病情观察 ①生命体征观察:有机磷中毒在抢救过程中应严密观察患者的呼吸,血压,脉搏,体温变化,即使在阿托品化后亦不应忽视。②神志和瞳孔变化的观察:有机磷重度中毒患者出现意识障碍,部分患者入院时神志清醒,随着毒物吸收很快出现昏迷,昏迷状态系病情危重标志之一。瞳孔缩小为有机磷重度中毒患者的特征之一,似针尖大小。严密观察神志和瞳孔的变化,有助于准确判断病情。③ 应用阿托品的观察: 抢救有机磷中毒应用胆碱受体拮抗剂阿托品治疗量与中毒剂量接近,后者引起发热, 昏迷和抽搐。④观察”反跳”发生: 反跳发生于中毒后2~7天, 观察反跳的先兆症状, 如胸闷, 出汗和流涎,吞咽困难, 查血胆碱酯酶活力再次下降。
3.2紧急复苏 呼吸抑制者立即进行气管內插管,清除气管內分泌物,保持气道通畅和吸氧,呼吸衰竭者,应用机械通气,心搏停止时立即进行体外心脏复苏。
3.3清除毒物 脱去被呕吐物汚染衣物,肥皂水清洗被汚染皮肤和毛发。口服中毒者洗胃要早,彻底和反复用清水或2%碳酦氢鈉液。洗胄(不用热水,以免增加毒物溶解吸收) [3]。 洗胃是减少毒物吸收的关键。导泻,用20%甘露醇250ml从胃管注入;开塞露80ml/次/d肛管导入直肠，连续2d，开塞露能促进肠蠕动使肠道内残留毒物排出体外。血液净化:血液灌流是血液借助体外循环,通过具有广谱解毒吸附剂的容器,可清除吸附血液中的有机磷农药;达到净化血液的一种治疗方法;在有机磷中毒后2天进行,血流速控制150～200ml/min ,治疗时间3小时,病情危重者12小时后再次治疗3小时。我科用血液灌流治疗23例,仅死亡1例,有待进一步总结临床经验。
3.4特效解毒剂应用 本组阿托品中毒16例、占死亡率28.57%。AOPP使用阿托品原则为：尽早、足量、反复。阿托品15毫克/次靜脉推注,间隔20分钟/次,达阿托品化量后逐渐减量。阿托品化一般要在1～3h内，最迟不应超过12h，否则预后较差[4]。我科6h达阿托品化。本研究发现：重度中毒患者3h内达阿托品化，势必加大阿托品用量，导致阿托品中毒。在有机磷中毒基础上发生阿托品中毒的死亡率高达32.35%[5]。我科阿托品中毒与大剂量应用有关。ChE正常后停用阿托品。常规应用复能剂。有机磷中毒复能剂与抗胆碱药联合应用, 应减少后者剂量。
3.5综合抢救措施 ① 肺水肿与呼吸衰竭: 肺水肿本组发生11例、占死亡率19.64%。有机磷中毒主要死因为肺水肿,呼吸衰竭 ,有机磷中毒应维护心、肺、脑功能。保持呼吸道通畅,吸氧,呼吸衰竭用机械通气。肺水肿时用阿托品治疗。 脑水肿者予以20%甘露醇和糖皮质激素脱水。反跳时立即重测血液胆碱酯酶活力,重新使用阿托品,6小时内达阿托品化量。② 用药技巧:有机磷中毒引起肺水肿时,不能应用氨茶碱,用此药后呼吸道分泌物增多。 不能应用吗啡,因有抑制呼吸作用,加重呼吸衰竭。 敌百虫中毒忌用2%碳酸氢钠溶液洗胃。应用胆碱酯酶复能剂与胆碱受体拮抗剂的同时,应减少后者用量。合并症的治疗:降血压;降血糖;抗感染治疗。
3.6 就诊时间延迟 患者口服有机磷农药10分钟～2小时发病。本组 患者口服有机磷农药 就诊时间>6小时就诊65例(23.38% ),>10小时30例(10.79%),中位就诊时间6.35小时, 就诊时间明显延迟3倍。口服有机磷农药后入院时间延迟原因是: ①) 服毒后患者周围无强壮劳动力护送医院; ②我县地处边远贫困山区, 交通不便, 急救车在公路边距离患者家约3公里, 步行需50分钟; ③患者服毒后在家, 他人以民间方法灌尿解毒治疗。本组患者死亡56例(20.14%),死亡率高与入院时间延迟为重要原因之一。
3.7 心理治疗 医务人员应了解患者服毒的原因,根据不同的心理特点予以心理疏导,以诚恳态度为患者提供情感上的支持,主动安慰,关心,让患者感到亲切,可信任,建立良好医患关系。
3.8 健康教育 取消各种手段结束自己生命的行为,宣扬正确人生价值观,生命的宝贵。农村应妥善保管农药;服毒后立即摧吐,马上送有抢救条件医院抢救。
综上所述: 患者口服有机磷农药后必须立即就诊; 入院后应尽早清除毒物,反复冼胃,导泻,血液灌流, 尽早,足量应用特效解毒剂；抗胆药不能大量应用, 避免在机磷中毒的基础上发生阿托品 中毒,才能提高抢救成功率。
参考文献
[1] 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学[M].第2版. 北京:2014:72.
[2] 王吉耀.内科学[M].第2版.北京：2010：1164.
[3] 周秀华. 急危重症护理学[M]. 第2版. 北京:2011:152.
[4] 陈亦江.急性中毒诊疗规范[M].第2版:2012:207.
[5] 周卓军.有机磷中毒救治中阿托品中毒原因分析[J]. 实用医院临床杂志,2010,1:76.
论文作者:黄小雨
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第2期
论文发表时间:2017/6/21
标签：阿托品论文; 有机磷论文; 患者论文; 胆碱论文; 毒物论文; 肺水肿论文; 血液论文; 《中国医学人文》2017年第2期论文;