2.湖北医药学院附属太和医院 湖北十堰市 442000
【关键词】囊内乳头状乳腺癌；老年男性；诊断；治疗；
男性乳腺癌（male breast cancer ，MBC）是临床上非常少见的恶性肿瘤，约占乳腺癌的 1％[1]，最常见的病理类型为浸润性导管癌，而囊内乳头状癌十分罕见，现报道1例并结合相关文献进行复习。
1.病例资料
患者，男性，77岁，因发现右乳包块1周于入院。患者于1周前无明显诱因发现右乳有一包块，伴压痛，无乳头溢液，局部皮肤无异常改变。既往体健，否认高血压、心脏病、肝炎病史，无乳房创伤史，无乳腺癌家族遗传病史。入院查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：137／80 mmHg，浅表淋巴结无肿大，心、肺、腹检查未见异常，颈软，双乳对称，乳头无内陷及分泌物，右乳头下方可触及一大小约2.0*2.0cm质韧偏硬包块，边界清，形态不规则，活动度一般，无压痛，局部皮肤无异常改变，腋窝及锁骨上下未触及肿大淋巴结，左乳未触及异常。乳腺彩超提示：右侧乳腺增大，左侧乳腺囊实性包块（BI-RADS III类），双侧腋窝淋巴结稍大。完善术前准备，患者在乳腺后间隙神经阻滞麻醉下行右侧乳腺包块切除术，完整切除包块后将标本送病检，术后病理：（右乳）囊内乳头状癌。免疫组化结果：C-erbB-2(-)，ER(90%，3+)，PR(90%，3+)，EGFR (局部+)，Ki-67（40% +），P53 (+)，CK5/6(-)。如图1。再次行右乳乳头、乳晕及周围组织切除术，术后病检提示切缘未见癌累及，脉管内未见癌栓，神经未见癌侵犯，腋窝淋巴结均未见癌转移，术后患者恢复可，右上肢功能基本正常，术后口服他莫昔芬治疗，术后1年随访，现患者一般情况良好，未见肿瘤复发及转移。
2.讨论
囊内乳头状乳腺癌为肿瘤局限于囊性扩张的导管内，组织学表现为乳头状瘤样生长，属于原位癌的一种，其发病机制目前尚不清楚。有研究表明雌激素过多或激素比例失调、年龄、肥胖、饮酒、辐射、男性乳房发育症、睾丸异常、肝功能障碍以及基因遗传等均是MBC发病的危险因素，其具体的发病机制，有待进一步研究探索。MBC以老年男性多见，发病年龄约在60-70岁，平均发病年龄较女性乳腺癌晚5-10年。对于老年男性患者，可能由于病情难以启齿，更不愿在乳腺外科就诊看病，便延误了病情。
MBC多以单侧无痛性乳房实性肿块为首发症状，肿块多位于乳腺中央区，常累及乳头及乳晕区皮肤，可伴有乳头凹陷、溢液、溃疡或放电样疼痛。因男性乳腺组织少，且乳头、乳晕区淋巴管丰富，因而MBC发生腋窝淋巴结转移较为常见，约60%的MBC患者存在腋窝淋巴结转移，MBC腋窝淋巴结转移是女性的1.6倍。MBC患者有发病年龄大、病程长、病期晚、易误诊、就诊晚的特点，故确诊时多为晚期MBC。因此当男性有乳房肿块、乳头溢液或腋窝淋巴结肿大，应高度怀疑MBC，并及时就诊。MBC最常见的病理类型为浸润性导管癌，约占90％，主要与男性乳腺组织以导管组织为主，几乎不含小叶组织有关。本例的囊内乳头状乳腺癌更为罕见，约占0.5％。MBC的诊断除了依据临床表现外还需要参考相关的辅助检查，如乳腺钼靶X线、乳腺彩超、乳腺磁共振等，其中钼靶X线在早期诊断MBC中，其特异度约90％，灵敏度约92％。MBC的彩超表现为不均质的低回声团块，形态多不规则，边界不清晰，呈浸润状，没有包膜，可浸润皮肤或胸肌，以及边缘呈“毛刺样”改变；而组织病理学检查始终是MBC诊断的金标准，包括针吸活检、切除活检和术中冰冻等。例如本例患者入院诊断为囊性乳腺肿块，并且体征和乳腺彩超均支持该诊断，但术后标本送检行组织病理学检查才进一步确诊。
目前MBC的治疗主要参考女性乳腺癌的治疗指南，即以手术为主要方法，术后根据肿瘤分期、病理类型、免疫组化结果及患者一般身体情况、经济条件辅以放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗[2-3]。MBC的手术方式包括乳腺癌改良根治术、乳腺癌传统根治术、乳腺癌保乳术等，大多数手术方式已由损伤较大的传统乳腺癌根治术改进为损伤小、术后并发症少的乳腺癌改良根治术，但对于术中发现胸肌已被侵犯的患者，手术方式仍以传统根治术为主[3]。对于女性乳腺癌，前哨淋巴结活检阴性的患者可免行腋窝淋巴结清扫，很大程度上减少了上肢肿胀、感觉及运动障碍等并发症，Maraz等[4]的研究证实MBC可以行前哨淋巴结活检，这对于乳腺较大、肿块距离乳头乳晕区较远的男性患者可考虑行乳腺癌保乳术。对于激素受体阳性MBC患者可采用内分泌治疗,且MBC的激素受体阳性率高于女性乳腺癌，故较女性乳腺癌，内分泌治疗在MBC治疗中占据更重要地位。早在1992年Ribeiro等[5]通过近16年的临床研究试验证明了他莫昔芬(tamoxifen, TAM)对于MBC的治疗具有非常显著的效果，目前TAM是最常用，也是最经典的内分泌治疗药物。本例中的囊内乳头状乳腺癌恶性程度低，发生淋巴结转移及远处转移的可能性小，行手术治疗的效果好，而该患者雌孕激素受体均为强阳性，故术后行内分泌抑制治疗可明显改善预后。
静脉化疗是一种全身性的治疗手段，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议MBC的化疗方案可参考女性乳腺癌。MBC发病率低，病例少，其化疗方案缺乏前瞻性研究的支持,针对于MBC的化疗方案需要进一步研究。放射治疗是降低乳腺癌局部复发的重要治疗手段，相对于女性，男性乳腺组织少而薄，故MBC患者的乳头和局部皮肤更易受到侵犯，更应该积极行放疗。Madden[6]研究均表明放疗可以改善MBC患者生存，对MBC具有重要意义。目前国内外的靶向药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等，价格昂贵，尚未广泛普及，有研究证实曲妥株单抗可以缓解晚期HER-2阳性的MBC患者的症状，这无疑是MBC患者的福音，也是目前MBC研究的重点。
与女性乳腺癌相比，MBC预后普遍较差，可能是由于缺乏宣传教育，对MBC的警惕性不够，导致患者确诊时年龄大，病期晚，故预后不佳。因此，提高对MBC的认识，做到早发现、早诊断、早治疗是提高患者生存率、改善预后的关键。
[参考文献]
1. Saha D，tannenbaum S，Zhu Q.Treatment of Male Breast Cancer by Dual Human Epidermal
Growth Factor Receptor 2（HER2）Blockade and Response Prediction Using Novel Optical Tomography Imaging：A Case Report[J].Cureus，2017,9（7）：el 481
2.Senger JL，Adams SJ，Kanthan R.Invasiver Iobular carcinoma of the male breast - a systematic review with an illustrative case study[J].Breast Cancer(Dove Med Press),2017(9):337-345
3.张玉倩，赵海艳，孙强，等.24 例男性乳腺癌临床诊治分析 [J]. 中国医学科学院学报 , 2017, 39(4): 568-572
4.Maraz R，Boross G，Pap—Szekeres J，et a1．The role of sentinelnode biopsy in male breast cromer[J]．Breast Cancer,2014，3(3)：1—7．DOI：10．1007/s12282．014—0535一1
5.Ribeiro G，Swindell R．Adjuvant tamoxifen for male breast cancer (MBC)[J]．Br J Cancer，1992，65(2)：252．254
6.Madden NA，Macdonald OK，Call JA，et a1．Radiotherapy and male breast eaneeu a population-based registry analysis[J]．Am J Clin Oncol，2016，39(5)：458-462．DOhhttp：//dx．doi．Ors/10．1097/COC．0000cl00000000078
论文作者:刘 利1王明华2
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第16期
论文发表时间:2019/10/28
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