（苏州市立医院北区心血管内科 江苏 苏州 215000）
【摘要】 目的：探讨地高辛联合倍他乐克缓释片在高龄永久性心房颤动患者中的临床疗效。方法：入选我院住院接受治疗的老年永久性心房颤动患者210例，根据所用心室率控制药物分三组：A组（地高辛，78例）、B组（倍他乐克缓释片，70例）、C组（地高辛联合倍他乐克缓释片组，62例）。随访半年，观察静息心率、运动心率，心衰再住院、心动过缓、洋地黄过量、栓塞、死亡。结果：静息心率，B组高于A组及C组（P值均<0.05）；A高于C组（P＞0.05）;运动心率，B、A组均高于C组(P＜0.05)，B高于A（P＞0.05）；心衰再住院，A组高于B组（P＞0.05），明显高于C组（P值<0.05），B组高于C组（P＞0.05）；心动过缓的发生率，A组明显高于B组及C组（P值均<0.05），B组高于C组（P＞0.05）但A、B、C三组间在栓塞、死亡发生率无明显统计学差异。结论：对于高龄永久性心房颤动患者，小剂量地高辛联合倍他乐克缓释片较单用洋地黄或倍他受体阻滞剂更为安全有效。
【关键词】 永久性心房颤动；高辛联合倍他乐克缓释片；心室率
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）35-0111-02
心房颤动是临床上老年人最常见的快速型室上性心律失常，并且它随着年龄的增大，发病率明显增加。随着我国人口老龄化日益加剧，老年永久性心房颤动的患者数量也呈现递增趋势，对于这部分心血管疾病患者，治疗的策略主要是控制心室率，预防血栓栓塞[1-3]。本文分析了我院近两年210例老年永久性房颤患者的病史资料，探讨地高辛联合倍他乐克缓释片在老年永久性心房颤动患者中的临床疗效。
1.资料与方法
1.1 研究对象
入选2012年1月至2014年2月在我院住院接受治疗的老年永久性心房颤动患者210例，男性122例，女性88例，年龄最大95岁，最小80岁，平均年龄（76.90±8.25）岁。根据所用心室率控制药物分为：A组（地高辛，78例）、B组（倍他乐克缓释片，70例）、C组（地高辛联合倍他乐克缓释片组，62例）。入选标准：病史及心电图、动态心电图检查明确诊断为永久持续性房颤的患者，心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）。排除标准：急性充血性心力衰竭、心源性休克、病态窦房结综合征、洋地黄或倍他受体阻滞剂禁忌症者。
1.2 方法
1.2.1服药方法 A组：地高辛0.25mg qd；B组：47.5mg qd；C组（地高辛+倍他乐克缓释片 各自剂量减半）：0.125mg qd+23.75mg qd。
1.2.2观察指标 静息心率、运动心率，主要根据24小时动态心电图（记录白天运动、静息的时间段，计算相应时间段的平均心率）、心衰再住院、心律失常、心动过缓、低血压、洋地黄过量、栓塞、死亡。
1.3 统计学处理
计量资料用x-±s表示，采用SPSS 17.0统计软件包，多个均数间的比较采用单因素方差分析，分类变量资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 三组一般临床资料比较，见表1
三组患者在出院后半年的随访中发现，静息心率，A组高于C组（P＞0.05），B组高于A组及C组（P值均<0.05）；运动心率，B组、A组均高于C治疗组，B组高于A组（P＞0.05）；心衰再住院的发生率，A组高于B组（P＞0.05），明显高于C组（P值<0.05），B组高于C组（P＞0.05）；心动过缓的发生率，A组明显高于B组及C组（P值<0.05），B组高于C组（P＞0.05）但A、B、C三组间在栓塞、死亡发生率无明显统计学差异。
3.讨论
永久性心房颤动是老年人最常见的持续性心律失常，房颤本身不会直接危及生命，但心室率较快可以引起血液动力学紊乱产生明显症状如胸闷、气急、心悸甚至急性心力衰竭、脑卒中等，可增加这部分老年患者的病死率及致残率。心房颤动对心功能和血液动力学的影响主要程度取决于心室率，当心室率>80次/分时，心排出量最高可减少40%，房颤患者脑部供血可减少1/3，同时也可使心肌耗氧明显增加与冠脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，进而严重影响老年患者的生活质量及预后。故对于这部分患者，主要治疗为合适抗凝或抗血小板，同时控制心室率包括静息和运动下的心室率，而影响房颤心室率的因素有心房率、房室结的传导性质、隐匿传导和神经调节素。
目前控制房颤患者心室率的常用药物包括倍他受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、地高辛等。地高辛的电生理效应是通过抑制迷走神经传入神经纤维的钠/钾-腺嘌呤核苷三磷酸酶（Na+/K+-ATP酶），增加迷走神经张力，降低窦房结的自律性，减慢房室结传导速度，延长有效不应期，从而减慢房颤的心室率，同时地高辛对不同的心脏组织呈现出不同的电生理特性，可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿性传导增加而减慢心室率。因此地高辛对控制静息和睡眠中的心室率效果较好。但是有研究发现，地高辛浓度超过1.2ng/ml将伴随心血管疾病死亡率的显著增加，人体中50%～70%的地高辛通过肾脏代谢，对于老年永久性房颤患者，剂量不当且不对血钾、血药浓度监测，易造成地高辛在体内蓄积，增加药物中毒风险，最常见的不良反应为室性心律失常、房室传导阻滞、窦性停搏。
β倍他受体阻滞剂主要作用机制是通过选择性的抑制肾上腺素能受体，表现为负性变时、负性变力、负性传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，血压略降而导致心肌氧耗降低，延缓窦房结和房室结的传导，抑制心肌细胞的自律性，使有效不应期相对延长而消除因自律性增高和折返激动所致的室上性和室性快速性心律失常。基于上述药物特性，倍他受体阻滞剂有全面的心血管保护作用，可适用于合并有心绞痛、心肌梗死后、慢性心功能不全等的患者，在我们临床工作中，相当部分老年永久性心房颤动的患者可能合并有上述疾患，同时也合并交感兴奋的疾患如甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心功能不全等，这时地高辛就不能有效控制心室率，在严密观察心、肺功能的情况下，可联合应用小剂量倍他受体阻滞剂观察。也有相当部分患者交感活性减低，合并有糖脂代谢异常以及较为严重的慢性阻塞性肺疾病，这时倍他受体阻滞剂应用受限。
本研究发现，静息心率，A组高于C组（P＞0.05），B组高于A组及C组（P值均＜0.05）；运动心率，B组、A组均高于C组，B组也高于A组（P＞0.05）；心衰再住院的发生率，A组高于B组（P＞0.05），明显高于C组（P值＜0.05），B组高于C组（P＞0.05）；心动过缓的发生率，A组明显高于B组及C组（P值＜0.05），B组高于C组（P＞0.05），但A、B、C三组间在栓塞、死亡发生率无明显统计学差异。国外也有研究发现[4-6]，单独应用地高辛不能提高患者的存活率，而联合倍他受体阻滞剂不仅可以有效控制静息和运动的心室率，还可以降低死亡率，在本研究中进一步证实。针对高龄老年人群来说，机体多器官如心、肺、肾、外周动脉粥样硬化等均在不同功能障碍，较大剂量的洋地黄、倍他受体阻滞剂来说，应用均存在较大风险，故选择小剂量的联合治疗，可能较单用洋地黄或倍他受体阻滞剂更为安全有效[7-8]。
本文为回顾性研究，研究样本量也但相对偏小，对纳入患者的基础心脏疾患也未进一步细分，可能对研究结果有一定影响，存在局限性，拟以后通过更大样本的随机前瞻性研究进一步证实。
【参考文献】
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论文作者:韩震,李渊,徐桂冬,马雪兴,姚金良,陈璐,王熙
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/3
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