黎小平1 王凡2
（1南方医科大学南海医院胃肠外科 广东 佛山 528200）
（2佛山市南海区里水镇社区服务中心 广东 佛山 528200）
【摘要】目的：本课题通过对行TST术后5年的患者进行回顾性研究,分析TST术后5年患者的治疗效果。方法：本课题收集了2011年1月—2012年5月期间于南方医科大学南海医院普外科行TST手术的90例患者,定期电话及门诊回访术后5年的恢复情况。结果：对TST术非常满意20例，满意31例,一般29例，不满意患者有8例,部分患者术后出现肛裂、肛门坠胀，复发，出血等症状。结论：TST手术相对比较安全，术后5年临床效果较满意，更远期疗效仍需进一步临床观察。
【关键词】混合痔；TST；回顾分析
【中图分类号】R657.18 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）14-0226-03
痔是临床上肛肠疾病中的常见病和多发病。尽管目前其确切发病机制仍存在争议，时下最流行的假说为肛垫下移理论。定义为肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。齿状线上为内痔，其以下为外痔，跨过其为混合痔[1]。其临床症状常表现为肛门外肿物突出、便血，或伴随肛周瘙痒及湿疹等。痔的治疗以保守治疗和调节饮食为主，手术适应症为当保守治疗失效或痔严重发展到Ⅲ度及以上时[2，3]。常用的术式有外剥内扎、Milligan-Morgan手术、套扎术、硬化剂注射术等，其中以Milligan-Morgan手术在临床上应用最广，其远期疗效确切，近期效果却差强人意，例如手术创面大，切口疼痛重愈合时间长等[4]限制其在临床上的广泛应用。意大利学者Longo根据Thomson1975年提出的肛垫下移理论首创了吻合器痔上黏膜环切术（PPH），作为一种微创手术应用于混合痔的手术治疗[5]，取得了很大成功。然而近10年来关于PPH严重的并发症并不断报道出来，报道最多就是术后大出血、直肠狭窄、直肠阴道瘘以及生物钉残留所导致肛门坠胀等[6]。
选择性痔上黏膜吻合术(TST)是我国学者在PPH基础上进一步改良，其有效的避免了直肠狭窄和减轻肛门坠胀等术后并发症，相对于PPH术有明显的提升，具有手术时间短、术中出血较少、术后疼痛较轻以及恢复较快等优点。目前，多数的研究和报道集中于TST术对混合痔的近期治疗效果，有关于术后的远期疗效分析的研究报道较少，本文对在我院进行TST术后的90例混合痔患者随访5年，分析其术后愈合情况，现报道如下。
1.资料与方法
（1）病例纳入标准：年龄>18岁以上，男女不限，均为混合痔。
（2）病例排除标准：合并有肛裂、肛瘘、直肠脱垂以及糖尿病、严重心肝肾功能不全和凝血机制障碍的患者。
（3）入选病例：2011年1月至2012年5月，我院普外科收治的混合痔行TST手术病例。
1.1 一般资料
入选患者90例，其中男46例（51%），女44例（49%），年龄（46±10）岁；患者的平均病程、术前分期见表1。
1.2 术前准备
常规术前检查，包括三大常规检查、肝肾心功能检查、凝血四项、乙肝两对半、感染四项、心电图及胸片等检查。所有患者遵医嘱于术前1d晚服硫酸镁或复方聚乙二醇电解质散，并且手术当日清晨进行清洁灌肠1次。术前半小时静脉使用抗生素。
1.3 手术步骤
（1）麻醉选择腰麻，取俯卧式折刀位(肥胖者及老年者采取截石位)，常规消毒铺巾。
（2）吻合器包装盒中有3个肛窥，可以根据痔核的大小和个数选择适合的肛窥。
（3）充分扩肛，用三把皮钳分别肛门的3.7.11点提起肛门皮肤，然后插入肛门镜，拔除内筒后，使切除的痔上黏膜位于开环式的窗口内。
（4）用两个0的薇桥线在黏膜及黏膜下层进行缝合，尽量不要缝到肌层，否则容易出血和术后疼痛。
（5）将吻合头部张开到最大后插入扩肛器内，收紧荷包线打结，利用缝线导出杆将缝线从吻合器本体的两侧孔引出，牵引力均匀，旋紧吻合器，使松弛的直肠黏膜通过肛门镜的窗口牵进吻合器的钉槽内。当吻合器指示窗的指针进入绿色安全范围，如是已婚女性检查阴道后壁看是否完整，并保持60s后，打开保险，完成击发，等待60s后，将吻合头松开到最大并取出。
（6）观察吻合口，如有桥连，用组织剪直接剪断，尽量不使用电刀；两端猫耳分别上钳后用“7”号丝线双重结扎。若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。肛门纳入痔疮栓，检查手术切除标本并送检病理。
术后4小时候后患者可以进流质食物，第二天即可排便。90例患者进行手术治疗统计，TST术手术时间15～30min，出血量少，均达到一次成功吻合的效果，住院约4d后出院。术后48h的病情统计，术后多数患者无疼痛，28例患者有轻度疼痛，10例患者中度疼痛，对于疼痛者均给予曲马多肌肉注射缓解。25例患者术后第2d发现少量便血现象，无1例大出血，
本研究的重点在后期的随访，就以住院期间出现的这些并发症为基础，设计具有针对性的调查内容。对在术后住院期间出现过这些术后并发症的患者更需要详细询问，同时也认真询问其他患者术后的疗效状况。
1.4 术后随访
见表2。
所选90例混合痔患者进行TST术后均康复出院，随后对所有患者进行定期随访，一直持续到2017年1月。符合随访要求者为90例，实际随访88例，随访率98.0%，随访时间60～72个月，主要采用电话方式和门诊复诊方式，随访内容详见上图。
2.结果
88名随访患者中：非常满意0～6分20人（23%），满意6～12分31人（35%），一般12～18分29人（33%）不满意8人（9%），主要表现为：术后肛门坠胀5例，局部不适感4人，复发4例，便血3例。大多数患者对手术效果较为满意。
3.讨论
TST微创术，又称选择性痔上黏膜吻合术，被肛肠诊疗界誉为目前为止最安全的微创技术之一，是在PPH（吻合器痔上黏膜环切术）术式基础上进一步改良与创新，其原理与PPH一样，只是部分切除而不是全部一圈切除，不至于正常的直肠粘膜被切除，避免了PPH手术一圈切除带来的术后肛门狭窄严重并发症。同时因为生物钉相对于PPH用的少，所以术后肛门坠胀感也相对减轻，缺点就是悬吊作用相对于PPH稍差一点。
目前，可与TST术相媲美的技术为Milligan-Morgan术。研究认为TST术和Milligan-Morgan术都为一种安全的外科治疗方法，TST术在手术时间、住院时间以及术后疼痛等方面比 Milligan-Morgan术更令患者满意[7]，但是Milligan-Morgan 术术后残留皮赘以及痔脱垂复发比PPH、TST术发生率低。[8，9]
另外就是TST术后生物钉残留问题，目前有关这方面的研究国内外报道极少，虽然说明书上讲大多数半年的时间生物钉会吸收或脱落，但术后回访还是有不少的患者超过半年仍有部分钉残留，因为钉残留造成患者肛门长时间坠胀感或排便时有异物刮擦感，部分刺激肛乳头肥大，极少数患者需再次手术取钉。
本随访主要是采用电话随访和门诊定期复诊的形式，相对比较客观观察TST术的疗效，分析术后患者的并发症的原因，并做好相关对症治疗。
当然本实验的样本量不大，且回访的时间相对历经百年Milligan-Morgan术来讲还有很长的距离，且为单中心试验，同时，在设计调查问卷没能将患者不同体质情况方面纳入，以上的方面仍需进一步完善。
总之，本文通过对90例混合痔患者实施TST术后随访5年，发现TST术后患者恢复情况较好，术后并发症的发生率较低。可见只要把握适应症，TST术用于混合痔的治疗安全有效，值得临床推广。
【参考文献】
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[9]贺平，陈宏.吻合器痔上粘膜环切针合术与Milligan-Morgan随机对照试验的系统评价与Meta－分析[J].第十八届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议暨甘肃省第五届结直肠肛门外科学术年会论文汇编2015-08-28.
论文作者:黎小平1,王凡2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/10
标签：术后论文; 患者论文; 肛门论文; 手术论文; 黏膜论文; 直肠论文; 并发症论文; 《医药前沿》2018年5月第14期论文;