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【摘要】了解ARDS患者俯卧位通气的治疗机制和实施措施以及护理要点的最新进展，为临床工作提供依据。
【关键词】俯卧位；ARDS；护理
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0006-02
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重威胁患者生命的危重症，其临床发病率和病死率均较高。其由多种因素引起顽固性低氧血症是其主要临床特征，而俯卧位通气（PPV）一种特殊的通气方式可以改善ARDS患者的氧合，虽然方法简单，但由于没有特殊的翻身床，患者病情危重，增加了实际操作的难度，本文就近年来PPV治疗ARDS的临床护理进展做如下综述。
1.PPV
1974年Bryan首次发现俯卧位通气可减轻患者背侧肺组织压力，促进肺泡复张，改善气体交换[4]。Ward研究发现，使用俯卧位后至少75%的患者氧合作用明显改善。研究显示，ARDS早期实施俯卧位通气可以有效改善患者的氧合，减少通气相关的肺损伤。俯卧位通气和其他通气模式或辅助治疗手段联合，可起到联合效应[3]。
1.1 PPV改善氧合的可能机制
1.1.1肺内血流的改变 Wayne[6]等研究显示，ARDS仰卧时发生分流的部并非随机分布于全肺，也不是随机分布于背侧区域，而是沿着重力轴向垂直分布，此时通气下降可能是局部胸腔压力改变而导致跨肺压低于气道开放压的结果，随着俯卧位通气的改善，分流也会明显减少。
1.1.2肺内气体重新分布 ARDS患者肺部表现为弥漫性间质水肿在肺内分布不均匀一致，以重力依赖区最重，通气功能最差，而在非重力依赖区的肺泡通气功能基本正常[7]，当转为俯卧位后，水肿液向腹侧重新分布，背侧的萎缩的肺泡因而复张，因此，全肺的通气情况可以得到改善，俯卧位时，大部分患者的肺顺应性可增高，并可持续到转仰卧位后，这可能源于肺泡的复张。
1.1.3减轻心脏对肺的压迫 俯卧位时心脏重量直接垂直压迫肺向背侧胸壁，使该部位的肺组织通气，血流受限，俯卧位可能有助于缓解局部肺的受压，从而改善通气与血流情况。
1.1.4其他 俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流可能也是改善氧合的原因之一。
1.2 PPV禁忌症、适应症和并发症
俯卧位适用于氧合功能障碍的患者。对于其应用时机有两种观点：一种认为无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度（FiO2)降至60%以下，即可以使用俯卧位通气；另一种认为，在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使用PPV[8]。
PPV的绝对禁忌症有：重度烧伤患者，孕妇、开放性腹部外伤、严重心率失常患者。其相对禁忌症有：脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱骨折[9]、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、妊娠、严重血流动力学不稳定等患者。
在临床护理实践中，PPV的并发症多少及严重程度与临床护理人力资源配置及护理操作者的专业技术水平密切相关。国内关于PPV并发症的报到较少，主要并发症有软组织压伤、气管导管脱落、血流动力学不稳定。
1.3 PPV的实施
1.3.1患者准备 医生告知患者和家属PPV的优越性、操作程序以及可能出现的并发症，取得配合。准备U型枕及若干软枕。对患者的气管插管进行认真的检查，确定深静脉置管的固定情况，保证外周血管置管的良好固定。根据翻身情况将所有管路都放置在床的对侧。翻身前关闭各种引流管：胸腔引流管，腹腔引流管，胃管，导尿管等以防反流。
1.3.2实施步骤 先充分吸净气管内分泌物，给予适当肌松剂和镇静剂，稳定10分钟后，调整呼吸机FiO2 100%，由4～6名经过培训的专业医护人员将患者平移到床的一侧，使患者侧卧，一人于床头保护患者的头部及气道，一人保护各种管道及进行观察指导，而后将肩，臀部转移至俯卧位，头偏向一侧，头下垫U型枕，双肩、骨盆、双膝下垫软枕，使腹部悬空，防止腹主动脉受压。整理管道，开放引流。
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1.3.3治疗时间 每次俯卧位时间尚无统一标准，大多根据临床经验来确定，临床研究报道从45min～136h不等，一般4～6h转换体位一次。目前判断治疗有效的唯一标准是PaO2，而治疗效果及显效时间存在较大的个体差异。有人提出氧合指数>100mmHg，则每6h施行1次俯卧位；如果氧合指数为60～100mmHg，于4h后进行俯卧治疗，一次俯卧位时间8h。如果氧合指数<60mmHg，应立即进行俯卧位治疗。在ARDS急性期，几乎20%患者需俯卧位治疗8h以上。俯卧位治疗需持续维持到PEEP降至5～7.5cmH2O，FiO2在40%以下，气道压力降至15cmH2O以下，同时胸部X片或CT片有改善方能停止施行。
2.PPV治疗ARDS的护理要点
2.1 严密监护
俯卧位对ARDS患者的体循环和肺循环的血流动力学影响不大。但必须加强监测。治疗期间密切观察患者是否有血压上升、心率加快等现象。
2.2 管道护理
在翻身过程中，要注意防止血管内管路及气管插管的脱出，为保证患者处于安静状态，可适当使用镇静剂或肌松剂[10]；翻身过程中，要设专人保护气管插管及各种管路。
2.3 皮肤护理
一般俯卧位患者皮肤损伤发生在前额、眼睛、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、栓侧髂前上棘、双肘关节、膝关节及足趾。俯卧不当可引起多种并发症，如外周神经损伤、关节脱位、眼球或角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、褥疮等[11]。由于俯卧位的特殊体位，颜面部处于低下位置，为减轻颜面部水肿，采取把头部垫高15～30度[12-14]，为使患者减少特殊体位带来的不适，在用软枕垫高头部的同时，使患者双手向上，放于软枕上，并在其髋部及膝、踝关节处垫一软枕[13]，1～2h更换软枕位置。高龄、低蛋白伴全身水肿、肥胖或极度消瘦的患者较易发生皮肤损伤，且损伤程度重。
3.小结
综上所述，俯卧位通气能有效改善大部分ARDS患者的氧合状况，减少呼吸机相关性肺损伤的发生，对血流动力学等无明显影响。俯卧位通气与其他辅助治疗手段相比，具有简单易行、并发症少等优点，重度ARDS患者应首选，但有关实施的最佳时机、频率、持续时间，以及与ARDS患者生存率或病死率之间的关系尚无定论，还需要大规模的临床研究。
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论文作者:叶如,黄蓓蕾,郑晓慧
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/12
标签：患者论文; 并发症论文; 损伤论文; 肺泡论文; 水肿论文; 体位论文; 研究进展论文; 《心理医生》2015年19期供稿论文;