（南京医科大学附属淮安第一医院 江苏淮安 223001）
【关键词】喉梗阻；气胸；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A
小儿急性喉炎是喉黏膜急性弥漫性炎症，为小儿常见的急性喉梗阻原因之一，常发生于l岁～3岁小儿。其特点是起病较急。病情进展快，短时间内可因喉头水肿而引起喉梗阻，如不及时治疗可危及生命[1]。张力性气胸又称为高压性气胸，其裂口或伤口与胸膜腔相通，形成活瓣．空气只进不出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。当积气挤入纵隔并扩散至皮下组织时，形成全身广泛气肿。产生呼吸和循环功能紊乱衰竭，甚至导致死亡[2]。我科于2015.3月成功救治一例Ⅳ度喉梗阻并发张力性气胸患儿，现将护理体会介绍如下：
1.临床资料
患儿女，2岁，于2015年3月9日22:30急诊拟“呼吸衰竭、急性喉炎、Ⅳ度喉梗阻、重症肺炎”入院，入院时患儿经皮氧饱和度60%-70%左右，昏迷状态，呼吸费力，喉头水肿，立即予4.0mm气管导管在导丝引导下插管未成功，后予3.0mm气管导管在导丝引导下插管成功；呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，RR20次/min，FIO255%，PEEP5cmH2O，潮气量88ml。血气分析：PH7.284，CO252.9mmHg，O241.8mmHg，HCO325.1mmol/L。血常规：WBC16.64×10∧9/L，血糖21.31mmol/L。予氢化可的松、甲强龙、泰能等治疗，监测血糖Q2H。于3月11日07:40，患儿忽然面色紫绀，呼吸频率增快，双侧颈部、前胸部饱满，触及握雪感，胸廓饱满，左侧明显，气管右移，左肺呼吸音消失，血氧饱和度(Sp02)<85％。急拍胸片后示：左侧气胸，皮下、纵膈气肿，肺组织被压缩80％一90％，诊断为张力性气胸。立即请胸外科会诊，予中心静脉导管于患儿左侧锁骨中线第二肋间穿刺，胸腔闭式引流，有大量气泡引流出，无引流液；血糖波动在4.4-6.8mmol/L。3月14日胸片示：左侧少量气胸，两肺复张良好，两肺渗出性病变，左侧胸壁皮下气肿；血气分析：PH7.443，CO238.6mmHg，O299.3mmHg，HCO326.3mmol/L，予试夹管；患儿神志转清。3月15日停胸腔闭式引流，拔出中心静脉导管；停呼吸试机辅助呼吸，予气道导管内吸氧，氧流量1L/min。3月16日患儿呼吸平稳，无青紫，无呼吸费力，复查胸片两肺已复张，无气胸，予拔除气管插管。患儿呼吸平稳，进流汁无呛咳。3月20日治愈出院。
2.护理
3.1紧急排气的护理
患儿并发张力性气胸，呼吸困难、烦躁不安、发绀，易出现心律失常甚至休克，原有呼吸衰竭症状加重。护士应当具备良好的业务素质,确立时间即生命的意识,并知晓张力性气胸病情危急,短时间可危及生命。通知医师,立即处理。备好胸腔穿刺包及中心静脉导管；经胸外科医生会诊后在左锁骨中线与左侧第2肋间隙置入中心静脉导管引流排气，穿刺顺利，引流瓶内见大量气泡溢出。
3.2胸腔闭式引流的护理
患儿予中心静脉导管进行胸腔穿刺引流后，穿刺处予3M透明敷贴覆盖，可明确观察穿刺点处有无渗血；引流管予高举平台式二次固定。引流瓶放置在低于患者胸部的位置，液平面低于引流管胸腔出口平面60cm处，挂于床沿，以免意外踢倒。摇高床头30°，使胸腔容积增大，以利于呼吸和引流。定时挤压引流管，一般每隔2h用双手向水封瓶方向挤压，防止堵塞；保持引流瓶的各个接头处连接紧密，引流管不可扭曲或受压，患儿翻身后应检查引流管的通畅情况，保证引流装置的通畅；严格无菌操作，引流瓶每日更换。患儿的症状得到了改善，病情稳定。胸腔闭式引流4日后患儿两肺复张良好，呼吸平稳，予拔除中心静脉胸腔引流导管，停胸腔闭式引流。
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3.3密切观察病情
患儿床边心电监护，呼吸机辅助呼吸；密切观察意识、体温、脉搏、血压、呼吸等变化，胸部运动状态，有无胸闷、呼吸急促等症状，同时注意观察患者有无口唇、指甲发绀；并持续监测血氧饱和度，血糖监测Q2H。每小时巡视患者,观察并记录引流瓶的水柱波动及气体逸出情况。
3.4气道护理
患儿入院后即予经口气管插管术，由于人工气道的建立，患儿咳嗽反射减弱，纤毛运载系统受损，呼吸肌无力等原因，易造成分泌物潴留、堵塞气道、甚至导致原有肺部感染加重[3],护理上应加强气道管理，为避免增加气道黏膜损伤，结合监测血氧饱和度及听诊肺部呼吸音、痰鸣音指征，按需吸痰。该患儿建立人工气道后，从气道内吸引出大量黄色粘稠分泌物，而气管插管管径3.0mm，痰液粘稠，增加吸痰难度。吸痰前予0.45%NS+沐舒坦湿化后，吸痰前后给予纯氧吸入180S，予6F吸痰管吸痰，定时予患儿翻身、叩背、促进痰液引流，保持气道通畅。
3.5安全护理
患儿在机械通气时，为减少人机对抗，应用药物镇静，但药物剂量应用至最少，所以患儿仍有轻度躁动，为确保留置管道安全，给予患儿约束四肢，并2 h放松1次；加强留置管道安全监护，确保治疗顺利进行。
3.6心理护理
该患儿病情危重，置抢救室，家长24小时陪护。因张力性气胸的病情变化，导致家长焦虑感加重，情绪易激动，对医护人员不信任。医护人员首先以娴熟的技术对患儿实施抢救，待患儿病情平稳后，通过与家长沟通，了解到家长对患儿疾病认识仍不足，其该患儿随后血T细胞亚群检查示T淋巴细胞免疫功能低下，当患儿病情突然变化时难以接受。医护人员及时向家长加强相关疾病知识讲解，同时，多与家长沟通，密切观察患儿病情变化，取得家长信任及配合。患儿神志转清醒后，在治疗、护理时，以温和的方式对待患儿，如身体抚摸、拥抱、讲故事等，并时常表扬、鼓励患儿，使患儿产生安全感，主动接受治疗。在疾病恢复期，护士针对该患儿病情，对家长进行饮食、出院后如何预防上呼吸道感染的知识宣教，家长积极配合，满意出院。
3.护理体会
Ⅳ度喉梗阻及Ⅲ度喉梗阻经治疗无效者应立即行气管插管或气管切开术抢救[4]。该患儿入院时Ⅳ度喉梗阻，重症肺炎，呼吸衰竭，因此，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好气道护理，结合小儿生理特点，严密监测病情变化；护理人员要有高度的责任心和敏锐的观察力，对患儿进行预见性的护理，发现异常情况及时报告医师。
机械通气两日后患儿发生张力性气胸，属于临床常见危急病症,若处理不及时会造成患儿生命危险。这就要求医护人员必须具有快速诊断和正确处理的能力。进行胸腔穿刺排气时，选用的中心静脉导管具有管径小、质地柔软、组织相容性好、局部损伤小、对胸膜腔刺激低等优点,并极少引起出血和疼痛,操作容易度与一般静脉穿刺差不多，一名医生即可进行床边操作[5]。医护人员要有高度的责任心，争分夺秒、迅速准确、密切配合，在较短时间内采取有效抢救措施，挽救病人的生命。
对患儿及家属的心理护理和健康教育贯穿在整个护理过程，加强和家属的沟通，娴熟的抢救技术，细化的健康指导，对于促进患儿早日康复，有积极的意义。
参考文献
[1]郭文婕，钱学全．小儿急性喉炎的护理体会[J] 中国医药指南，2013,11（11）:778-779
[2]陆再英. 内科学[ M]. 第7 版. 北京: 人民卫生出版社2008:117.
[3]秦玉玲、黄顺、李晨.1例原发性血小板减少性紫癜合并感染性休克患儿的护理[J] 中华现代护理，2012.18（5）：592-593
论文作者:茆丽丽
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：患儿论文; 呼吸论文; 性气论文; 胸腔论文; 导管论文; 病情论文; 气道论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿论文;