盛智超
（新昌县中医院心血管内科 浙江新昌 312500）
【摘要】 围生期心肌病(PPCM)是指孕妇在分娩前后，以心肌病变为首发特征及充血性心力衰竭为主要临床表现的心脏病变。围生期心肌病是一种少见病，但常常威胁孕产妇生命。文章就围生期心肌病患者经中西医结合诊治，对临床疗效观察做一报道及综述。
【关键词】 围生期心肌病；中西医诊治；心力衰竭
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）15-0093-03
围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)是指患者以急性心力衰竭起病或出现扩张型心肌病样心脏结构改变，发病的时间局限在妊娠最后3个月或产后5个月内，并且既往无心血管系统疾病病史的一类特殊心脏疾病[1]。临床工作中本病较为少见，我科收治1例，并经中西医结合诊治疗效尚佳，现报告如下。
1.病史摘要
患者女性，40岁，于2015年3月15日顺产一女婴，产后2个月始出现活动后胸闷、气促，静息时自觉症状可，伴感心悸，时夜间阵发性呼吸困难发作，入院前1天胸闷、气促加重，动则尤甚，难以平卧。患者既往无心脏病史，现育1子2女，家族史无殊。入院查体：体温：36.8℃；脉搏：125次/分；呼吸：30次/分；血压：155/110mmHg；神清，精神软，唇稍绀，双颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音，心界临界，心率125次/分，律齐，未及病理性杂音，腹软无殊，双下肢不肿。辅助检查：心电图：窦性心动过速（120次/分）,前侧壁T波改变,电轴右偏，心超示左房、左室偏大，左室收缩功能重度减退（LAd36mm LVDd56mm EF27%）。胸部CT平扫：两肺下叶炎症性病变，肺水肿不除外；心影增大；心包少量积液，请结合临床。肝胆胰脾、双肾未见明显异常。脑利钠肽7929pg/ml。血常规、二便常规、生化功能、凝血功能、甲状腺功能、肌钙蛋白、抗核抗体正常。诊断：1.围生期心肌病 心脏增大 心律失常（窦性心动过速） 心功能Ⅲ级 2.高血压病。
患者治疗上予速尿针强化利尿减轻心脏前后负荷，螺内酯片利尿拮抗醛固酮受体改善心功能，单硝酸异山梨酯片扩血管，厄贝沙坦片调控血压，联合倍他乐克片抑制心室重构并改善预后，地高辛片强心。
患者感胸闷、气促、心悸，劳则加重，甚则喘促难以平卧，神疲、体倦，纳减，肢冷，精神不振，面色不华，唇绀，舌淡暗，苔白偏腻，脉沉、细促。患者中医为心衰病，属于心悸、喘证、胸痹、水肿等范畴，其病位在心，可累及肺脾肾三脏，病机主要为心衰气虚，血运无力，心血瘀阻，致脾肾阳气亏虚，运化无力，水液潴留，水气上泛，凌心射肺，水瘀互结而变生诸证。治疗上宜以通阳利水，健脾温肾，养血活血为法，予以真武汤方佐以利水之品。
黄芪20g 白术15g 桂枝6g 茯苓皮15g
当归10g 丹参20g 大腹皮15g 生晒参15g
白芍12g 生姜皮10g 大枣10g 炙葶苈子15g
共5剂水煎服
经治疗3天后，患者尚能平卧，胸闷改善，予改速尿片口服。5天后患者肿退，有感神疲乏力，活动后感气促，面色少华，舌暗苔白薄腻，脉沉细。大病之后心肺气虚，淤血未化，减少利水之品，重以参芪补益心肺之气，拟保元汤加减佐以活血养心。
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黄芪20g 生晒参15g 茯苓15g 当归10g
红花10g 白芍12g 白术15g 炒谷芽15g
大腹皮15g 玉米须15g 姜半夏9g 苏梗10g
共7剂水煎服
患者继续原方7剂，胸闷气促症状好转。
2.讨论分析
近年来，随着医疗技术和诊疗手段不断进步，围生期心肌病受到了临床医生更多的重视和关注。据相关文献报道，对我国孕产妇死亡的调查中，在20世纪80年代其围生期心脏疾病仅次于产后出血，位居第2位[2]，而在90年代是居第3位，但在非直接产科死因中心脏病占据了第1位[3]。而据国外文献报道，围生期心肌是妊娠相关发病率及死亡率最主要的病因，其病死率高达50%[4]。因此，围生期心肌病是孕产妇围生期需要面对的巨大威胁，也是心内科、妇产科临床医生需要共同关注的重要问题。
2001年美国国家心肺血液及罕见疾病研究院为规范围生期心肌病的诊断，提出了四条标准：(1)围产期超声心动图左室收缩功能减退，左室射血分数(LvEF)<45％。(2)心力衰竭发生于妊娠期最后3个月或产后5个月内的患者。(3)排除其他原因引起的心力衰竭。(4)患者孕前没有心脏病。
对于围生期心肌病的发病机制国内外尚不明确，可能为多因素共同作用的结果，如病毒感染、免疫因素、遗传因素、营养不良、内分泌紊乱、肥胖、高龄妊娠、多次或多胎妊娠、妊娠高血压综合征、硒缺乏、贫血、酗酒等均可能与围生期心肌病发病有关。关于围生期心肌病发病时间的报道，本病最常发生在产褥期(产后3个月内占8O%，产后3个月后占10%)，妊娠晚期较少见，约占lO%，在妊娠最后3个月之前发病几乎没有[1]。可能与分娩期及产后3d内是全身血液变化最大，心脏负担加重，诱发心力衰竭相关。本病例患者为第三次妊娠，即属于高危人群。
目前认为，围生期心肌病是扩张型心肌病的特殊类型，治疗以纠正心功能，改善预后治疗为主。根据2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南，利尿剂应用是心力衰竭治疗的基础，可以缓解胸闷气促等症状。血管扩张药治疗减轻后负荷，减低左室舒张末压，增加心排血量，可酌情使用。待患者干体重后，尽早完善醛固酮受体拮抗剂+ACEI/ARB+β受体阻断剂的联合应用，组成“金三角”，以改善预后。可使用地高辛强心，但围生期心肌病患者对地高辛特别敏感，宜小剂量使用。在美国，有报道指出应用利尿剂、β受体抑制剂和ACEI可以使大约5O%的患者左室收缩功能完全恢复，使高达98%的患者维持生存，极少有患者需要行心脏移植术[5]。对于围生期心肌病的转归，其早期死亡率可达18%～56%[6]，但经积极有效的治疗后患者多可完全康复。
从中医角度看，孕妇在妊娠期间，脏腑、经络的阴血下注冲任，以养胎元。围产期中，大量阴血聚以养胎或产后失血，则阴血亏损有碍阳气敷布，不能化气行水，肾阳不布，脾阳失运，以致水湿泛滥，而为肿胀。正如《沈氏女科辑要笺正》所云：“妊娠发肿，良由真阴凝聚.以养胎元，肾家阳气，不能敷布，则水遭泛溢奠制。”又如《产宝》云：“脏气本弱，因产重虚，土不克水。”若水邪上逆，心阳被遏，血液瘀阻.不能养心。则发生胸闷气促，心悸症状。阳气亏耗，易感寒邪，寒水相搏，又致水肿加剧。所以在治疗上宜以通阳利水，健脾温肾，养血活血为法。予以真武汤方佐以利水之品。方中黄芪、白术，桂枝以健膊温肾；桂枝温经通阳；生姜皮、茯苓皮淡渗利水；黄芪、当归、丹参、赤芍益气养血活血。全方共奏温肾健脾利水、益气养血活血之功。待水湿化去，则重以参芪补益心肺之气。根据现代药理研究表明，人参能明显增加左心室收缩力，增加排血量[7]；黄芪为非洋地黄类强心药[8]，可增加心肌收缩力，扩张冠状动脉、肾动脉及全身末梢血管，并能利尿，可很好的纠正心衰症状，增强免疫功能，改善患者生活质量。
目前围生期心肌病的西医治疗手段主要参考心力衰竭诊治指南。在西医的常规治疗基础上，结合孕产妇的中医生理、病理特征，运用中医的辩证分析，采用中药治疗能够使临床症状改善快明显，疗效稳定，有效提高患者的生活质量。当然中药方剂存在多种复杂的有效成分，可能与常规西药治疗具有协同作用，仍需要进行研究去证实。
【参考文献】
[1]曹泽毅.中华妇产科学(上册).北京：人民卫生出版社，1999：475-476.
[2]全国孕产妇死亡专题调研协作组.全国21省市、自治区地区性孕产妇死亡及死亡原因分析.中华妇产科杂志，1986，21：195-197.
[3]王德智，张振钧.全国妇产科降低围产期母儿死亡率学术研讨会纪要.中国实用妇产科与产科杂志，1994，10：53-54.
[4]Anderson JL，Home BD.Birthing the Genetics of Peripartum cardiomyopathy.Circulation，2010，121：2157-2159.
[5]Palmer BA， Lanosko KM ， McTieman C， et a1. Left ventricular recovery in peripartum cardiomyopathy.Circulation，2007，116 (Suppl 2)：551.
[6]Futterman LG,LembergL, Peripartum cardiomyopathy：anominous complication of pregnancy.Am J Crit Care，2000，9： 362-366.
[7]隋峰，王汝俊，王建华·补中益气汤、党参、白术含药血清对脾虚大鼠壁细胞胞内Ca2+/CaM活性的影响[J]·中药药理与临床,2005，21（3）：3-4.
[8]伍伟培.黄芪有效成分黄芪苷IV强心作用实验研究[J].中药材，2005，28（7）：591-592.
论文作者:盛智超
论文发表刊物:《心理医生》2015年15期供稿
论文发表时间:2016/5/10
标签：患者论文; 心力衰竭论文; 心肌病论文; 气促论文; 黄芪论文; 产后论文; 胸闷论文; 《心理医生》2015年15期供稿论文;