吴东
（湛江市妇幼保健院 广东湛江 524038）
【摘要】目的：医院信息化管理，病案资料数字化储存，已成为当今医院病案管理的必然趋势，加上医疗保险管理的按病种付费政策，尤其在当今病案首页管理大数据时代，给病案首页管理提出更高的要求，为适应新形势下医院管理，对我院病案首页管理现状进行分析，找出存在问题，制定改进策略，提升病案首页相关的服务质量。方法：采取回顾性统计分析方法，对我院2014和2015年两年住院病案回收的及时性、病案首页书写和编码的准确性进行分析，依照国家医疗机构病历管理规定和广东省病历书写与管理规范等法规性文件要求，采用统计学进行对照比较。结果：病案首页总缺陷率为12.98%，主要为质量缺陷占59.60%，质量缺陷中主要为主要诊断选择错误，占51.61%，其次为诊断名称不规范。讨论：加强业务培训，尤其是加强临床医师ICD相关知识培训，是提高病案首页质量的关键，其次也要充分理解掌握当前医疗保险的管理政策，保证医护人员有足够的时间与精力完善病案，才能保证病案的质量与医院的医疗安全。
【关键词】病案首页；分析；现状；策略
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0313-02
医院信息化管理，病案资料数字化储存，已成为当今医院病案管理的必然趋势，加上医疗保险管理的按病种付费政策，给病案管理提出更高的要求，为适应新形势下医院管理，提升病案首页相关的服务质量,规避因病案管理不善所引发的医患纠纷。对我院病案首页管理现状进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 资料
我院2014年1月1日至2015年12月31日两年全院住院病历，共18061份，其中：2014年9248份，2015年8813份。
1.2 方法
按病案管理规定和病历评分方法，对回收的病案进行汇总、质控、评分，其中对病案回收的及时性、诊断、编码准确性进行统计、分析。
1.3 参考标准
1.3.1《医疗机构病历管理规定（2013年版）》国家卫计委，2013年。
1.3.2《广东省病历书写与管理规范》广东省卫生厅，2010年。
2.结果
2.1 一般情况
两年中，住院病案首页共18061份，按病案首页填写要求，总缺陷2344份，缺陷率为12.98%；主要为质量缺陷占59.60%，未按时完成，占40.40%，妇科缺陷率较高，依次为产科、儿科，经统计学处理，差异有显著性意义；见表1。
3.讨论
3.1 我院住院主要为三个科室，产科、妇科、儿科（含新生儿科）。从病案首页总缺陷率12.98%看，还是较好的，比其他地区56.1%低[1]，但质量缺陷占比例较大，超过一半，尤其是妇科，质量缺陷占67.32%，由此可见，要提高病案质量，关键是提高医务人员的业务水平，加强业务培训，不断学习新知识，掌握新技能。
3.2 结果显示，病案首页质量缺陷总体主要为主要诊断选择错误，但是以妇、产科为主，主要原因是临床医师缺乏ICD相关知识培训；儿科主要以诊断名称不规范占比例较大，这可能与儿科近年来，年轻医生多，业务不熟识有关；而总体上与当前的医改政策、尤其是医保管理“按病种付费”等政策有极其密切的关系；相对编码不正确率较低，由于近年来我院注重病案管理人才的培养，不断提高病案管理科人员业务素质和管理技能。
3.3 医院的病案质量，最大程度地反映医院的医疗质量，尤其在当今病案首页管理大数据时代，给病案首页质量提出更高的要求。病案存在书写缺陷主要为主要诊断错误、诊断名称不规范、漏诊和手术及操作错误[2]。据报道，经过培训的医师错误率为7.47%，未经培训的错误率为33.51%，主要诊断总缺陷率为14.51%，经过培训与未经培训相比较,差异具有统计学意义[3]。因此，加强医生和病案管理人员的业务培训，尤其是加强临床医师ICD相关知识培训，完善病案质控体系，加大病案管理信息化建设[4]，也要充分理解掌握当前医疗保险的管理政策，保证医护人员有足够的时间与精力完善病案，才能保证病案的质量与医院的医疗安全。
【参考文献】
[1]薛缪群,孙蓉蓉,韩光曙.住院病案首页填写缺陷分析及改进措施.中国病案.2017,18(02):12-14.
[2]魏威,陈忻,陈剑铭等.病案首页疾病诊断缺陷分析.中国病案.2014,15(07):14-16.
[3]韦亚春.主要诊断填写缺陷的原因分析及对策.中国病案.2014,15(07):27-28.
[4]熊莺,卢建军.新形势下医院病案管理面临的问题与挑战.现代医院.2016,15(11):1691-1693.
论文作者:吴东
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/9
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