怀化市第二人民医院 放射科 湖南怀化 418000
摘要：目的 总结垂体病理性增生的临床和MRI特征，减少对该病的误诊。方法 回顾性分析14例经手术或临床随访诊断为垂体病理性增生患者的临床及MRI资料。结果 临床表现：所有患者均为女性，包括垂体前叶激素相关靶腺功能不全10例，库欣病2例，特发性中枢性性早熟2例。MRI表现：所有患者均见垂体对称性增大、上缘呈凸形，信号均匀且强度基本同脑灰质，钆动态增强扫描呈渐进性强化、直至明显均匀强化；5例患者于鞍内可见流空血管影；8例患者行MRI平扫随访3月至2年，见增大垂体不同程度缩小。结论 垂体病理性增生具有特征性的MRI表现，但其准确的诊断应该结合患者临床表现、实验室检查及诊断性治疗。
关键词：垂体疾病；病理性增生；磁共振成像；诊断
MRI Diagnosis of Pathological Pituitary Hyperplasia
LIU Longju，WU Shixing
Department of Radiology，The Second People’s Hospital of Huaihua City，Huaihua，Hunan Province 418000，P .R .China
【Abstrat】Purpose To summarize the clinical and MRI features of pathological pituitary hyperplasia，for the purpose of minimizing the misdiagnosis. Methods Clinical and MRI findings of 14 patients with pathological pituitary hyperplasia confirmed by surgery or clinical follow up were analyzed retrospectively. Results Clinical features：anterior pituitary hormone related end organ insufficiency were found in 10 cases，Cushing’s disease in 2 cases，and idiopathic central precocious puberty in 2 cases，all the patients were females.MRI manifestations：all patients showed symmetrical pituitary enlargement with superior convexity with or without suprasellar extension，presented as uniformity iso-singal intensity to gery matter on both T1WI and T2WI. Dynamic gadolinium-enhanced MRI showed that the enlarged pituitary gland enhanced gradually until obvious and homogenous enhancement.Dilated and tortuous draining veins in the sellar region were found in 5 patients.Follow-up MRI studies were conducted in 8 cases which demonstrated that the enlarged pituitary gland shrank obviously after treatment in a period of three month，six month，or more. Conclusion Despite pituitary hyperplasia has characteristic MRI features，reaching the accurate diagnosis need to be diagnosed by MRI plus clinical manifestations，laboratory examinations and therapeutic diagnosis.
【Key words】Pituitary disease；Pathological hyperplasia；Magnetic resonance imaging；Diagnosis
垂体增生相关报道由来已久，但其发生机制等至今仍未被充分认知，亦没有相关诊疗指南。垂体增生特别是病理性增生可出现于各种错综复杂的临床场景，随着影像技术特别是MRI的发展与普及，使其有时以垂体占位为首发表现，极易被误诊，如进行了不必要的手术治疗可能引发医疗纠纷。本文回顾性分析14例垂体病理性增生患者的MRI表现、临床特征、实验室检查结果并复习相关文献，以提高对本病的认识。
1.资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析2013年9月-2017年3月期间本院及中南大学湘雅二医院经手术或临床治疗及随访诊断为垂体病理性增生的患者14例，基础病变包括原发性甲状腺功能减退6例，亚临床甲减1例，甲状腺激素不敏感综合征1例，库欣病2例，特发性真性性早熟2例，继发性肾上腺皮质功能减退 1例，Turner综合征1例。所有患者均为女性，年龄9~57岁，平均年龄25岁。
1.2检查方法
检查设备包括德国SIMENS和荷兰PHILIPS 1.5T或3.0T超导型磁共振扫描仪，检查序列包括先行常规冠状位及矢状位T1WI、冠状位抑脂或非抑脂T2WI，再行冠状位T1WI动态增强扫描以及常规矢状位和冠状位T1WI增强扫描，其中1例首诊及8例随访患者未行增强扫描。扫描参数以荷兰Philips Achiva 1.5T磁共振为例，T1WI及T2WI均采用TSE序列，矩阵192X152，扫描视野（FOV）13cmX13cm，层厚3mm，层间距0mm。T1WI扫描参数：TR450ms，TE9ms，激励次数（NSA）4次。T2WI扫描参数：TR2305ms，TE100ms，激励次数（NSA）3次。冠状位T1WI动态增强扫描（DCE）参数：TR393ms，TE10ms，扫描视野（FOV）18cmX14.5cm，层厚3ms，设定20个时相，每个时相扫描时间约6s，无间断扫描，总动态增强时间约2.07min，造影剂使用钆喷酸葡胺（GD-DTPA），药量0.05mmol/kg，药速2.5mml/s，经肘静脉采用MRI专用高压注射器泵入，之后迅速用15ml生理盐水冲洗导管，注药开始时即启动扫描。常规增强扫描参数同平扫。
2 结果
2.1MRI表现
2.1.1 初次MRI表现
平扫：14例患者均见垂体体积对称性增大，垂体矢状高径约9mm-12mm，上缘呈凸形，较大者可见向鞍上生长，鞍隔上部分呈“斗笠状”（图1、图2）或“乳头状”（图3），T1WI及T2WI呈均匀等信号，无明显坏死、囊变及出血，神经垂体部短T1信号可见，垂体柄多无移位，下丘脑区均未见明显占位病变；Gd-DTPA动态增强扫描示海绵窦强化时即可见垂体后叶、垂体柄、结节部强化，随后以结节部为中心向腺垂体远侧部呈离心性、对称性弥散，直至均匀强化，未见明显强化减弱结节状影，延迟扫描呈均匀高信号（图1A～1F）。另14例患者中5例于鞍内见流空血管影，以增强后冠状位显示较清晰（图2C）。
2.1.2 复查MRI表现
8例患者随访可见增大垂体不同程度缩小，其中2例原发性甲减患者给予左旋甲状腺素（优甲乐）替代治疗后3月随访显示增大垂体体积明显缩小（图3C）。
2.2临床特点
14例患者中6例行经蝶窦微创手术证实为垂体增生，包括促甲状腺激素细胞增生4例，促肾上腺皮质激素细胞增生2例，其余患者为临床诊断。除1例亚临床甲减仅见血清促甲状腺激素（TSH）水平轻度升高，而血清甲状腺素水平正常，且无任何临床症状外，余患者均有相应临床表现及实验室检查，如：原发性甲减患者出现畏寒、乏力、生长发育迟缓、骨龄落后等甲状腺功能减退症状，实验室检查见血清TT3、TT4、FT3、FT4水平减低，血清TSH水平明显升高，均>100mIU/L；甲状腺激素不敏感综合征患者除血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH水平升高外，尚可见抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性；特发性真性性早熟患儿均见第二性征提前出现，卵巢增大，骨龄超年龄2年，促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验示LH>12IU/L，LH峰值/FSH峰值>1.0。
3.讨论
垂体增生指一种或多种类型垂体前叶细胞绝对数量的非肿瘤性增多，可分为生理性增生和病理性增生，前者为对生理性刺激的反应，为弥漫性增生，表现为细胞数量增多，垂体结构和细胞形态无改变；病理性增生则多为结节性增生，表现为腺泡显著扩大但尚完整，垂体结构明显改变，增生细胞的超微结构和正常细胞不同[1]。在适宜因子的刺激下，腺垂体任何细胞均可增生，多以一种细胞增生为主，亦可为多种细胞增生，可伴或不伴相应增生细胞所分泌激素的量的增多，但不包括所分泌激素的质的变化，区别于垂体腺瘤。
垂体病理性增生常为靶腺功能不全所致垂体反应性增生，以原发性甲状腺功能减退继发促甲状腺激素细胞增生最常见，常继发于原发性甲减，多由先天性甲状腺发育缺陷、桥本氏甲状腺炎、手术或同位素治疗等引起[2]。垂体病理性增生还可见于神经内分泌肿瘤或下丘脑分泌过多的促激素如生长激素释放激素（GHRH）及促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），另外医源性因素如辅助生殖技术及使用抗精神病药亦可引起或促进垂体增生。
垂体病理性增生是一种病理学诊断，一般术前难以诊断，且即便是手术病理诊断亦具有挑战性[1]。垂体增生的主要MRI表现：垂体体积增大，上缘圆钝或呈对称单峰状隆起，较大者可向鞍上生长呈“葫芦状”或“乳头状”，垂体柄多无移位，一般不侵犯双侧海绵窦；T1加权像呈等信号，神经垂体高信号多可见；T2加权像呈等或稍高信号，信号均匀与脑干或灰质相近，信号均匀，无明显坏死、囊变及出血；Gd-DTPA动态增强具有与正常垂体一致的增强特征：海绵窦强化时即可见垂体后叶、垂体柄、结节部几乎同时强化，随后为腺垂体远侧部强化，以结节部为中心向远侧及两侧呈渐进性、对称性弥散，直至均匀强化，延迟扫描呈均匀强化[3，4]。本组病例中垂体强化模式与文献报道一致，但垂体鞍上部高度相对较低呈“斗笠状”，我们推测主要与增生持续的时间较短有关，亦可能与垂体细胞增生类型相关，因以往报道多集中于原发性甲减所致的促甲状腺激素细胞增生。另外我们观察到本组病例中有5例于蝶鞍内出现流空血管影，部分病例显示其达海绵窦区，根据垂体血供模式、鞍内流空血管位置及走行，我们推测其为垂体引流静脉，其得以显影的原因可能为垂体血供增加继发的引流静脉增粗，因垂体增生时既有垂体细胞数量的绝对增多，亦有腺体血管的增生[5]。
垂体病理性增生在影像上需与垂体腺瘤、垂体生理性增生、淋巴细胞性垂体炎、垂体转移瘤、垂体静脉充血等鉴别。因垂体腺瘤常需采取手术治疗或立体定向放射治疗，其为本病最重要的鉴别诊断，垂体大腺瘤多累及海绵窦且常出现囊变、坏死、出血；垂体微腺瘤的鉴别以动态增强MRI最佳[6]，一般认为垂体微腺瘤由垂体门微静脉供血且对大分子物质的通透性低于正常垂体组织，因此其强化高峰晚于正常垂体，在增强早期与正常垂体相比呈局灶性低信号，另外垂体上缘不对称隆起亦是微腺瘤的间接征象。垂体病理性增生与生理性增生MRI表现基本一致，但生理性增生一般有特定的年龄段及生理状态如青春期及妊娠期，且可出现垂体前叶高信号[7]，随访可见垂体缩小。淋巴细胞性垂体炎[8]多为垂体弥漫性增大伴垂体柄增粗，T1WI上前叶信号稍不均，后叶高信号消失，增强扫描部分病例可见邻近硬脑膜强化，且临床上具有尿崩或/和垂体前叶功能低下。垂体转移瘤[9]罕见且多有明确原发肿瘤病史，转移灶位于垂体后叶和（或）垂体柄，信号不均，呈浸润性生长。垂体静脉充血多见于低颅压综合征，表现为体位性低血压，MRI可见特征性的弥漫性硬脑膜强化、脑静脉窦扩张等[10]。
垂体病理性增生偶可见腺瘤形成，提示增生可能为其形成的刺激因素。McCune–Albright综合征和 Carney 综合征通常伴垂体生长激素细胞增生，有时最终形成腺瘤 [11]。但文献报道多次妊娠女性的泌乳素瘤发病率相较于单次妊娠或未妊娠女性并未增加，显然腺瘤形成并非垂体增生的常见后果[12]。另外我们需要注意的是如果腺瘤破坏了漏斗部的多巴胺转运，也可能导致催乳素细胞增生。
垂体病理性增生的预后取决于刺激因素、内分泌效应以及增生程度。绝大多数患者在消除潜在病因后可逆转，如甲状腺功能减退所致增生在给予甲状腺素替代治疗后垂体可缩小至正常范围。仅有很少一部分患者需经蝶窦入路微创手术探查或对占位效应明显的增生垂体予以切除以缓解对周边结构的压迫。另外不能耐受溴隐亭治疗的高泌乳素血症及引起严重内分泌紊乱的垂体依赖性库欣病患者亦需手术治疗[13，14]。对于靶腺功能减退所致的垂体增生，越早进行替代治疗，预后越好。
本研究的不足之处在于检查设备厂家及型号不一，成像影响因素较多，另外病例较少，未能探讨垂体前叶不同细胞增生的MRI表现有无差异，如有报道垂体ACTH细胞增生病变组织大多数靠近中线侧，约占72.7%[14]。蝶鞍内流空血管的出现对垂体增生的诊断有无价值有待对照研究验证。因此尚需今后积累更多病例以便进一步研究。
总之，垂体病理性增生虽然少见且难以确诊，我们也应给予足够重视。当遇到垂体增大尤其是对称性上缘膨隆且增强后均匀强化的病例时，我们应考虑到垂体增生的可能，典型者可结合患者临床特征、内分泌实验室检查等初步诊断，确诊尚需监测其对诊断性治疗的反应及长期随访，这样才能减少和避免不必要的有创性治疗。
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图1女，9岁，中枢性性早熟，乳房发育1.5年。冠状位T1WI动态增强扫描：（1A～1D）示腺垂体远侧部以结节部为中心向两侧呈渐进性、对称性弥散样强化；常规增强T1WI（1E、1F）示腺垂体增大并均匀强化，鞍上部分形似“斗笠状”。
图2女，9岁，先天性甲状腺功能减退，发育迟缓。冠状位T2W（2A）及T1WI（2B）示腺垂体增大，其信号与脑灰质相似，鞍上部分形似“斗笠状”；冠状位增强T1WI（2C）示鞍区见流空血管影。
图3女，28岁，原发性甲状腺功能减退，闭经2年。治疗前MRI检查：矢状位平扫T1WI（3A）及常规增强T1WI（3B）显示垂体呈“乳头状”向鞍上生长，高度约12mm，神经垂体部短T1信号存在；左旋甲状腺素替代治疗后3月MRI随访（3C）显示增大垂体明显缩小，高度约7mm。
论文作者:刘龙踞,吴世行
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第7期
论文发表时间:2018/5/23
标签：垂体论文; 冠状论文; 腺瘤论文; 患者论文; 细胞论文; 理性论文; 激素论文; 《中国误诊学杂志》2018年第7期论文;