上海长征医院 200003
【作者简介】周宏玉，本科，护师，主要从事脊柱外科护理管理
【摘要】 目的：探讨创伤性颅底骨折致脑脊液漏出并合并颅内感染的护理策略和护理干预效果。方法：采取回顾性分析2008年1月至2013年6月我院神经外科18例创伤性颅底骨折导致脑脊液漏出并合并颅内感染患者的临床资料，制定护理策略和探讨护理效果。结果：共受案18例，男15例，女3例，年龄21～80岁，平均年龄46岁。经保守治疗及手术治疗护理后，18例脑脊液漏的现象全部治愈；15例颅内感染治愈，1例放弃治疗自动出院，后随访患者于出院后第3天死亡，2例因高龄并发肺部感染、病情加重经抢救无效死亡。
结论：对于脑脊液漏合并颅内感染的患者要密切观察病情，给予正确体位，加强脑脊液漏的护理，强化无菌观念及各项导管与高热患者的护理等。
【关键词】颅内感染；脑脊液漏；创伤；颅底骨折
【中图分类号】R224.8【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0160-02
颅腔是一个封闭的腔隙，成人比较坚固，但是遭到打击创伤时，这种密闭性仍可能被破坏，导致颅腔与外界相通，发生外伤性脑脊液漏[1]。此现象如不及时正确诊治极易引起颅内感染，它是颅脑外伤术后的严重并发症，不仅增加患者的经济负担，而且影响患者预后甚至危及生命[2]。颅内感染临床上处理比较棘手，治疗上颇有挑战。对于该并发症，护理上也面对很多困难，若护理操作不当也会加重患者病情，增加患者痛苦。根据这些病例特点，如采取相应的护理策略，将有利于患者早日康复，现就我院神经外科18例创伤性颅底骨折致脑脊液漏出并合并颅内感染患者的临床护理及资料报告如下：
临床资料与方法
1.1一般资料 采取回顾性分析，获取18例案例，其中男性15例，女性3例。年龄21～80岁，平均年龄46岁。所有病例均有明确头部创伤史，其中车祸13例，高处坠落3例，骑助动车自行跌倒1例，打击伤1例。前颅窝低骨折9例，中颅窝底骨折2例，前、中颅底均骨折5例，中、后颅底骨折2例。入科时患者格拉斯哥评分3～5分2例，6～8分12例，9～14分4例。18例均合并脑脊液漏，其中单纯鼻漏9例，单纯耳漏4例，耳鼻漏5例。患者入院后均根据临床表现同时结合影像学及实验室检查确诊，进行了颅内感染的评估，颅内感染诊断标准参考见附表1[3]。18位案例中脑脊液培养阳性2例：金黄色葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌1例。
1.2 治疗方法 本组18例病例根据脑脊液药敏结果及经验均给予相应抗生素治疗。脑脊液漏保守治疗15例，保守治疗漏口愈合时间5d～17d；感染控制后行开颅漏口修补2例，经鼻蝶漏口修补术1例。行腰大池引流术7例，行脑室外引流术2例，行腰大池鞘内药物注射抗生素9例，行脑室内注射抗生素2例；治疗同时严密观察病情变化，保持适当体位，加强脑脊液漏的护理，强化无菌观念及各项导管与高热患者的护理等。
1.3 结果 本组18例患者经保守治疗及手术修补治疗后，18例脑脊液漏全部治愈，其中15例颅内感染治愈，1例放弃治疗自动出院，后随访患者于出院后第3天死亡，2例因高龄并发肺部感染、病情加重经抢救无效死亡。
2 护理
2.1颅内外伤患者病情的观察
由于此类患者的神经功能受到损害，需要密切观察患者临床表征，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压等各项生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，观察脑脊液外漏量及颜色、性状的变化。若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低等颅内低压综合征[4]。对于低颅压患者，医护人员应与患者沟通、向其讲解病情，嘱咐患者多饮水，适当给予静脉补液。根据患者电解质情况可给予5%葡萄糖或0.9%氯化钠等渗溶液2000～3000ml，以增加血容量，促进脑脊液生成，纠正低颅压。
2.2体位护理
合理的体位在颅底骨折脑脊液漏患者的治疗过程中有很重要作用[5]。在脑脊液漏早期，患者需要绝对卧床休息，一般采取半卧位，将床头抬高30～45°，以利脑组织静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压力，并将下肢抬高15～20°，同时头偏向患侧，防止脑脊液进入颅内引起逆行感染；当漏出液由血性液转为清亮脑脊液时，头偏向健侧，减少液体流出以及颅内积气的发生，促进漏口愈合。脑脊液漏者维持特定体位，具体床头抬高的角度通过观察确定脑脊液漏量最少的位置而定，腰穿后采取去枕平卧6小时，以免引起低颅压[6]。
2.3 脑脊液漏的护理
护理脑脊液漏的患者时禁忌填塞漏出处，禁忌冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔、或耳道滴药。头部垫无菌巾或无菌棉垫随时更换，鼻腔和外耳道每班用75%酒精棉签擦拭，去除血痂及污垢，保持漏出液流出通畅，避免堵塞鼻腔或外耳道。脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰或留置鼻胃管。注意保暖，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流。注意观察记录脑脊液漏液量的多少和漏液的性质，发现异常及时报告医生给予处理[7]。
2.4 引流管的护理
2.4.1腰大池引流管的护理
腰大池持续引流术主要通过开放腰大池引流管，建立冲洗引流通道，及时清除蛛网膜下腔内的炎性物质及病原菌，避免其滞留所致继发性损害[8]。置管时患者去枕侧卧位，于腰3～4或腰4～5椎间隙处取穿刺点常规消毒局麻，硬膜外穿刺针穿刺，硬膜外管末端连接器与引流袋连接，将引流袋悬挂于床旁并妥善固定。每班责任护士定时查看穿刺部位有无渗血、渗液，引流是否通畅，防止引流管折叠、扭曲、脱出；每日记录引流量、引流液颜色、性状等。通过调整引流管高度控制引流速度，以2～3滴/min，每天200ml为宜，使脑脊液缓慢、持续引流，颅内压不致有较大的瞬间波动[9]。经腰大池引流管每日1～2次注入抗生素，夹管1～2h打开引流。通过脑脊液细菌培养和药敏检查合理选择抗生素，革兰阳性杆菌选择以生理盐水稀释的万古霉素，需氧菌和厌氧菌选择以生理盐水稀释的美罗培南。在为昏迷患者翻身时注意防止管道牵拉及脱出，引流袋始终低于患者腰部水平，严防逆行感染。责任护士每日更换腰部3M贴膜，若贴膜有卷边、穿刺部位有渗出时及时更换。
2.4.2脑室外引流管的护理
常规局麻后实施脑室外引流术，在侧脑室内放置引流管，采用三通管将引流管开口与引流袋连接。每日将感染脑脊液引出后，再经引流管向脑室内注射经过药敏检验过的有效抗菌药物，每日在三通接头处以碘伏彻底消毒后，以无菌操作下缓慢注入5～10ml，夹管2小时后再打开引流。观察患者在夹管期间有无颅内压增高症状，若患者出现血压升高、呼吸急促等,在排除呼吸道痰液阻塞、尿潴留、躁动等原因后应先行打开引流管释放部分脑脊液。保持头部伤口及三通接头处清洁干燥，头部伤口处每三天换药一次，每日在伤口处滴点尔康，三通接头处用无菌纱布包扎好，如有潮湿渗液及时更换。在给患者翻身及头部体位改变时应及时调整引流瓶的位置。倾倒引流液时用碘伏消毒引流袋末端接口，戴无菌手套严格无菌操作，防止逆行感染。
2.4.3拔管的护理
脑脊液颜色逐渐由浑浊、带有絮状物变为淡黄色、清亮；脑脊液常规、生化检查、体温等指标持续好转，临床症状明显持续改善可考虑拔管。其中脑室外引流管拔管前应将脑室外引流管抬高15～20cm，观察患者有无颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐、心率加快、呼吸急促、血压升高、视神经乳头水肿等，如患者无不适可在24小时后拔管。拔管后仍需密切观察患者病情变化，并注意伤口处纱布清洁干燥，有无脑脊液渗漏，避免头部剧烈运动等。本组腰大池引流管置管时间为（6.5±1.1）d；2例脑室外引流管置管时间平均8d。
2.5 鞘内注射药物的观察与护理
腰大池鞘内给药由于药物不经过血脑屏障而直接进入蛛网膜下腔，脑脊液中药物浓度较高，可提高抗菌的效果[10]。常规腰穿后先释放感染的脑脊液30～50ml，再行鞘内注射抗菌素。多次鞘内注射时应注意观察穿刺部位皮肤情况，有无局部皮肤破损、坏死并询问患者腰部及下肢疼痛情况。经脑室内注射抗生素后应重点观察患者有无发热、癫痫等症状，如有异常通知医生，及时处理，并做好记录。
2.6高热的护理
对于颅内感染患者，护士应根据病情每日监测体温4～6次。注意观察患者体温变化，体温升高时及时报告医生以调整治疗。如果患者体温≥38.5℃时遵医嘱给予温水擦浴或冰袋物理降温，持续高热者给予冰毯机降温，并合理调节毯面温度，适当使用镇静药物，同时观察患者四肢保暖、皮肤情况，防冻伤褥疮的发生，定期查肝肾功能变化，注意有无心律失常、肺部感染、定时监测有无电解质紊乱、凝血功能障碍等。
2.7一般护理
对此类患者需要保持病室舒适、安静、整洁，适宜的温度18℃～22℃，湿度50%～60%。对于气管插管或气管切开患者应加强吸痰，动作轻柔，避免盲目吸痰造成患者颅内压升高。每日异丙托溴铵气雾剂1000ug及布地奈德福莫特罗粉吸入剂2mg雾化吸入6/日，以稀释痰液，利于排痰，预防肺部感染。对躁动患者责任护士在取得家属知情同意后适当做好约束，并制定安全防范措施，使患者在应用肢体约束带期间，无因肢体无意识活动而致意外事件的发生，如非计划拔管等。同时为进一步提高患者约束带使用的安全性，医务人员应注重约束带松紧、约束部位、健康教育、护理人员巡视等措施的落实情况[11]。重症意识不清的患者每日用2%洗必泰棉球做口腔护理每日4次。患者需要保持大便通畅，禁止用力排便，以免用力排便致颅内压增高，可给予大黄苏打片0.6g口服3/日，如患者三天未解便则需要给予甘油灌肠剂110ml纳肛，腹胀患者先行胃肠减压若效果不明显则给予生大黄粉3g灌肠3次/日。昏迷患者做好日常生活护理，根据机体需要实施鼻饲或肠外营养以维持足够的能量和水份。每天准确记录出入量并及时汇报医生。注意保暖，防止着凉。
3 小结
颅底骨折伴脑脊液漏患者易发生颅内感染，严重者可危及生命，目前在临床此类患者的处理仍颇为棘手。为防治颅内感染，积极采取正确的治疗护理措施，首先要严密观察患者病情变化，通过采取适当的体位，防止漏出液逆行进入颅内引起感染并促进漏口早期愈合。同时需强化医务人员无菌操作意识，保持管道引流通畅，对气管插管及气管切开患者注意气道湿化，保持呼吸道通畅，对躁动患者加强安全性管理，并做好高热及各项基础护理才能使患者得到较好的康复。另外医务人员在对患者救治的同时要注意倾听患者家属的心声，关注其精神因素，通过强化心理护理加强他们对医务工作的了解与信任，减少医疗纠纷，使其积极主动配合治疗与护理，从而提高护理质量，达到更好的支持患者治疗及护理效果。
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论文作者:周宏玉,尹瑞娟
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/22
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