李奎1 张郁林2 三峡大学人民医院&宜昌市第一人民医院 湖北宜昌 443000
【摘 要】目的：探讨单孔胸腔镜下封堵器房间隔缺损封堵术的可行性及其疗效。方法：选取我院2013年6月至2015年1月单孔胸腔镜房缺封堵术患者13例，所有患者经胸及食管心脏超声确诊房间隔缺损，适合胸腔镜封堵术。全麻气管插管，右侧腋前线第4肋间切口2cm进胸，胸腔镜下封堵器房间隔缺损封堵术。结果：13例均顺利完成手术，无大出血、二次开胸等并发症。术后3个月复查心脏彩超均未发现残余漏，切口瘢痕小，无胸部疼痛。结论：单孔胸腔镜下封堵器房间隔缺损封堵术，技术安全、可行，疗效确切，又具有创伤小、伤口美观、术后恢复快、疼痛轻微，是一种先进的微创心脏外科技术。
【关键词】单孔胸腔镜手术；房间隔缺损；封堵术；微创
Occlusion of Atrial Septal Defect Via single-port video-assisted thoracoscopy：Analyse of 13 Cases
Likui，Zhang Yulin
Department of Cardiothoracic Surgery，Renmin Hospital of Three Gorges University & The First People's Hospital of Yichang，Yichang，Hubei，443000
【Abstract】Objective：To explore the feasibility and therapeutic effect of atrial septal defect（ASD）occlusion with occluder by single-port video-assisted thoracoscopy .Methods：13 patients with ASD were examined by transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography from June 2013 to January 2015 in our hospital. All of them were anaesthetized，by right axillary front between the fourth floor incision（2cm） ways，ASD occlusion with occluder by thoracoscopy.Results：All the operations were completed successfully，no intraoperative bleeding and secondary thoracotomy，and other severe complications.After 3 months，postoperative course was uneventfu1.Conclusion：single-port video -assisted Thoracoscopic surgery for ASD occlusion with occluder is safety and feasibility，and has a definite therapeutic effect. And also reduces the wounds，recovers quickly，gets a cosmetic requirement，relieves pain.It is an advanced and minimal invasive technique in the cardiovascular surgeries.
【Key words】Single-port Video-assisted Thoracoscopic surgery （single-port VATS）；Atrial septal defect（ASD）；Occlusion；Minimal invasive
【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-021-02
近年来，微创心脏外科技术逐渐兴起并引起广泛关注。2013年6月至2015年1月我们将单孔胸腔镜技术应用到房间隔缺损封堵术中，13例患者，术后恢复良好，无严重并发症发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组13例，男5例，女8例。年龄（43.5±8.2）岁（15～65岁），其中4例年龄>60岁，5例年龄<30岁（女性）。体重（48.8±10.5）kg（35.5—68.5kg），其中5例体重<40 kg。所有术前患者均有活动后心悸气短，胸骨左缘第2、3肋间可闻及收缩期杂音，肺动脉瓣第2
心音亢进，伴固定性分裂。术前经胸和经食道超声明确房间隔缺损大小（缺损直径24～38mm），确定房间隔缺损位置及其周围房间隔边缘的距离（mm），并排除是否有其它合并畸形。8例合并轻-中度肺动脉高压，术前心脏超声提示右房内径增大，但心脏各瓣膜无明显异常。根据胸部CT片，结合既往病史，初步排除右侧胸腔粘连。患者及家属自愿选择实施非体外循环下单孔胸腔镜微创封堵器封堵术。
1.2 手术方法
手术均在全麻气管插管下进行，仰卧位，右上肢悬吊，右胸垫高30。。右侧腋前线第4肋间切口2cm进胸，单孔胸腔镜手术，不用胸腔牵开器。从右膈神经的上方2cm处切开心包，范围约2cmx2cmx2cm，在超声引导下探查并确定ASD封堵的右房最佳穿刺部位，缝合荷包线。根据患者体重（kg）肝素化，肝素用量1-1.5mg/kg。术中应用GE Vividi便携式多平面经食道超声心动图，动态观察双房心切面，选择合适的封堵器型号。封堵器为先健科技（深圳）有限公司生产的房间隔缺损封堵器。在食道超声引导下将携带封堵器的输送鞘管送入，释放封堵器后，收紧荷包线，在食道超声引导下观察3-5分钟。反复牵拉固定线确定封堵器固定满意，结扎右房荷包线。仔细止血，无需鱼精蛋白中和，放置20F左右胸腔引流管，缝合固定引流管，接水封瓶。术毕。
1.3 数据统计及方法
记录手术时间（分钟）、术后疼痛时间（天）、切口满意度（满意记2分、基本满意记1分、不满意记0分）。
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2 结果
手术均获成功，无死亡病例，无需体外循环，未输血，无中转开胸及二次开胸止血病例，术后患者常规脱离呼吸机，返回普通病房治疗。记录手术时间（50±18）min（25～68 min），术后疼痛时间（3.5±1.8）天（1～5 天），切口满意度（满意10例、基本满意3例、不满意0例）。术后并发症3例：1例切口脂肪液化，伤口延迟愈合。2例右心衰，给予扩管、降低肺动脉压治疗后好转出院。无严重并发症发生。术后口服拜阿司匹林0.1g，1次/日，口服三个月。合并心房颤动患者给予华法林抗凝治疗。3 个月后复查心脏彩超均未发现残余漏，切口瘢痕小，无胸部疼痛后遗症。
3 讨论
胸骨正中切口心脏直视手术，具有良好的术野显露，避免对肺的挤压和损伤，有利于术后肺功能的恢复等优点，目前仍为心内直视手术的常规入路[1]，但切口长，需要纵劈胸骨，伤口较长，出血较多，存在胸骨或纵隔感染等并发症，切口所留下的瘢痕易使病人特别是女性病人产生心理抵触，降低了术后满意度，影响术后生活质量，甚至可能导致社会不和谐。
目前胸腔镜手术发展呈现两大趋势：一是胸腔镜手术应用范围扩大化；二是单孔技术的使用使胸腔镜手术更“微创化”和美容化[2]。单孔胸腔镜技术切口小、损伤轻、瘢痕小，已在普胸外科全面应用[3-5]，受到越来越多患者的青睐，让更多的患者听到了福音。
鉴于单孔胸腔镜技术切口的优点，在大量直视经胸微创ASD封堵术的基础上[6]，我们引进了单孔胸腔镜下房间隔缺损封堵术，采用右侧腋前线第4肋间切口2cm进胸，此径路可以分离肋间肌肉入胸，无需胸腔牵开器，对肋间神经的影响轻微。无骨骼损伤，创伤小，术后疼痛轻微。无固定胸骨钢丝、骨蜡等异物滞留体内，使术后切口感染因素降低[7-8]，且手术切口更加美观。研究表明，因美容效果好，恢复快，术后患者心理认可状况良好[6]。并且切口小，封堵术不成功时，可以直接缝合胸部切口，中转开胸修补房间隔缺损简短易行。
但是经右胸单孔胸腔镜封堵术，术中挤压会对肺造成一定程度的损伤，容易造成术后肺不张或对侧气胸。我们认为，只要术中注意保护，谨慎操作，术中适当控制潮气量，关胸前充分膨肺，会避免此类并发症的发生。另外，术中食道超声会对咽喉部及食道有一定的损伤，有待进一步改进，经胸超声心动图引导房间隔缺损封堵术的研究[9]，让我们看到了曙光。单孔胸腔镜下房间隔缺损封堵术治疗先天性心脏病是我们开展的一项新技术，考虑到手术的效果及安全性，病例选择标准如下：年龄≥12岁；体重≥30 kg，单纯无合并症的继发孔型房间隔缺损。要求术者必须掌握胸腔镜的各种性能，经过镜下操作训练，同时还要做好中转开胸手术的准备。操作要领：心包切开时，避免损伤膈神经。右房缝合荷包是该手术中的难点，缝针不宜过深，牵拉时还要注意缝针的深浅和距离，以免造成撕裂。因此，单孔胸腔镜下房间隔缺损封堵术经验尚待进一步积累，技术设备尚待完善，在开展单孔胸腔镜下房间隔缺损封堵术的早期，只能选择相对简单的先天性心脏病。单孔胸腔镜下房间隔缺损封堵术是目前临床上具有真正意义的微创治疗手段，其优点是无需借助体外循环达到微创治疗目的。但其仍有局限性，它受缺损大小、部位影响，尤其是上腔或下腔型房间隔缺损、合并部分肺静脉异位引流及巨大房间隔缺损等，目前仍暂时无法采取封堵术；另外右侧胸腔粘连时不宜行胸腔镜手术；加之封堵材料价格偏高，特别是经济贫困患者仍是一项巨大的开支。单孔胸腔镜在胸心外科手术中的应用疗效优于胸部小切口，不仅手术切口较小，而且操作带来的损伤也较少，是临床医学发展的必然良好趋势[10]。
本次研究表明单孔胸腔镜下房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损是安全可行的，单孔胸腔镜下房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损有其明显的优势。实践证明全胸腔镜手术作为我国近lO余年来新兴的微创技术，将外科手术创伤降到最低，切口小，更美观。但手术操作难度大，要求手术医生有较高的技术水平，且研究表明，其升主动脉阻断时间、体外循环时间与手术者的熟练度有明显关系[11]。随着微创技术的进步，全胸腔镜必定是心外科发展的趋势之一。从一定程度上讲，单孔胸腔镜下房间隔缺损封堵术是全面开展电视胸腔镜心脏手术的早期学习形式，是大多数心脏外科医师成长的必经之路，既符合我国目前分级医疗的国情，又满足患者的需要，有广阔的应用前景。
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作者单位：湖北省宜昌市三峡大学人民医院&宜昌市第一人民医院。
作者简介：李奎（1982.05-），男，汉族，湖北宜昌人，主治医师，外科学硕士，研究方向：心血管外科。通信地址：湖北省宜昌市三峡大学人民医院&宜昌市第一人民医院心胸外科；E-mail：lkwhedu2006muster@126.com，电话：13872588093
论文作者:李奎 张郁林
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/25
标签：切口论文; 手术论文; 胸腔镜论文; 术后论文; 房间论文; 下房论文; 超声论文; 《系统医学》2016年第2卷第3期论文;