史铭 徐承华
[摘 要]目的：比较单独或联合应用地尔硫卓控释胶囊、美托洛尔缓释片控制持续性心房颤动心室率临床疗效。
方法：对72例持续性心房颤动伴快速心室率患者采用药物进行心室率控制治疗，其中25例单独应用琥珀酸美托洛尔缓释片，25例单独应用地尔硫卓控释胶囊，22例联合应用地尔硫卓控释胶囊、琥珀酸美托洛尔缓释片。对3组的收缩压与静息心率进行比较。
结果：单独或联合应用琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸地尔硫卓控释胶囊控制心室率治疗三组患者均获得确切控制心室率；三组治疗前后对比差异有统计学意义。其中联合治疗组控制心室率治疗优于单用琥珀酸美托洛尔缓释片及单用盐酸地尔硫卓控释胶囊组，两两比较差异均有统计学意义。三组治疗前后对于收缩压均有所下降，治疗前后对比有统计学差异；但三组之间对比降压效果未见统计学差异。
结论：琥珀酸美托洛尔缓释片与盐酸地尔硫卓控释胶囊联合治疗心房颤动伴快速心室率难以控制者，具有比单用上述药物更佳的心室率控制效果，并且具有较好的安全性。
[关键词]心房颤动 室率控制 美托洛尔 地尔硫卓 联合用药
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.28.71
作者单位：241000，安徽芜湖，芜湖市中医院心血管内科
Clinical efficacy of three therapeutic schemes for the control of ventricular rate in patients with persistent atrial fibrillation
Shi Ming ,Xu Chenghua
Abstract: Objective: To compare alone or combined with diltiazem controlled release capsules, metoprolol sustained-release tablets sustainable control of ventricular rate in atrial fibrillation clinical curative effect. Methods: 72 cases with rapid ventricular rate in patients with the use of drugs for ventricular rate control in patients with persistent atrial fibrillation, including 25 cases of single application of metoprolol sustained-release tablets, 25 cases of diltiazem alone controlled release capsules, 22 cases of diltiazem combined application of controlled release capsules, metoprolol sustained release tablets. The systolic blood pressure and resting heart rate were compared between the 3 groups. Results: alone or combined application of metoprolol succinate sustained-release tablets, diltiazem hydrochloride controlled release capsules to control ventricular rate treatment three groups of patients were obtained the exact control of ventricular rate; three groups before and after treatment with statistical significance. The combined treatment group to control ventricular rate of single use of metoprolol succinate sustained-release tablets and single use of diltiazem hydrochloride controlled-release capsule group is better than the treatment, pairwise differences were statistically significant. The three groups before and after treatment for systolic blood pressure were decreased, before and after treatment compared with statistical differences, but there was no statistical difference between the three groups compared with the antihypertensive effect. Conclusion: metoprolol succinate sustained-release tablets and diltiazem hydrochloride controlled release capsules combined treatment of atrial fibrillation with rapid ventricular rate difficult to control, with than single room of the drug is better effect of rate control, and has good safety.
Keywords: atrial fibrillation; ventricular rate control; metoprolol; diltiazem; drug combination
根据《中国心房颤动防治现状蓝皮书2015》，国人心房颤动发病率与患病率随年龄增长呈上升趋势。据统计国人年龄>35岁心房颤动患者超过500万。[1]心房颤动可以引发脑栓塞与其他血管栓塞，心力衰竭等并发症，增加病患者的经济负担，严重降低生活质量，成为一项沉重的公共卫生支出。目前国内外心房颤动治疗专家共识与指南均推荐恢复与维持窦性心律、控制心室率与预防血栓栓塞为基本治疗策略。通过药物或经导管消融恢复窦性心律治疗虽然有更确切的临床疗效，但因无法耐受药物或费用等原因，大部分持续性心房颤动病患者选择控制心室率与预防血栓栓塞治疗策略。[2]控制心室率临床多选用β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（NDHP-CCBs）、洋地黄。本研究通过分组观察单独与联合使用β阻滞剂、NDHP-CCBs缓释控释制剂控制持续性心房颤动心室率治疗，探讨联合使用β阻滞剂、NDHP-CCBs长效制剂的有效性与安全性。
1.资料与方法
1.1研究对象
选取2014年7月至2016年6月在芜湖市中医医院心血管内科住院与门诊以持续性心房颤动为第一诊断的就诊患者共计72名，单独或联合应用琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸地尔硫卓控释胶囊控制心室率治疗。（见表1）
入选标准：⑴年龄>35岁持续性心房颤动病患者，心房颤动发作持续时间>30天，且患者放弃恢复或维持窦性心律；⑵患者行24小时动态心电图检查提示静息状态下心室率>80bpm和/或活动时心室率>100bpm；⑶超声心动图检查提示：EF值>50%，超声检查有或无左房内经增大。
排除标准：⑴收缩性心力衰竭；⑵预激综合征伴心房颤动，⑶显著心动过缓或R-R间期>2.5秒，⑶急性冠脉综合征，⑷超声心动图提示：EF<50%,室壁运动不协调、室壁瘤形成、心房室腔内血栓形成，⑸风湿性心脏瓣膜病变伴心房颤动，⑹支气管哮喘或肺功能检查提示中-重度通气弥散功能障碍，⑺收缩压>180mmHg或收缩压<100mmHg，⑻不能配合检查治疗者。
1.2分组方案与给药方法
患者分组前完成血压测量，超声心动图与24小时动态心电图检查，对于符合入组观察条件患者如两周内未使用控制心室率药物者随机分组分别予以琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg（倍他乐克，阿斯利康制药有限公司），每日一次；盐酸地尔硫卓控释胶囊180mg(芊克，广东百澳药业有限公司)，每日一次。对于近两周以来已规范服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，每日一次；而仍未能心室率控制达标者，在原治疗方案基础上加用盐酸地尔硫卓控释胶囊180mg，每日一次。分别于治疗后第四周及第六周复查静息状态心电图以定量观察心室率控制，并同时监测血压。
1.3超声心动图、NT-proBNP与随访
分别于治疗后第四周及第六周复查静息状态心电图以定量观察心室率控制。对于患者在治疗过程中出现胸闷、心悸等症状则及时复查心电图、超声心动图，必要时复查NT-proBNP以排除亚临床心力衰竭。
表1 3组患者入组前一般资料比较
1.4统计学分析。
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布时用±s表示，各组间比较采用多因素方差分析；对三组治疗前、治疗后四周、治疗后六周静息心率与收缩压采用配对样本t检验，各组间比较采用多因素方差分析，各组间数据比较使用均数两两比较（SNK-q法）
1.5结果
实验共纳入72例患者，参加实验患者均完成随访，时间为6周。单独或联合应用琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸地尔硫卓控释胶囊控制心室率治疗三组患者均获得确切控制心室率；三组治疗前后对比差异有统计学意义。其中琥珀酸美托洛尔缓释片与盐酸地尔硫卓控释胶囊联合治疗组控制心室率治疗优于单用琥珀酸美托洛尔缓释片及单用盐酸地尔硫卓控释胶囊组，两两比较差异均有统计学意义。（见表3、表5）三组治疗前后对于收缩压均有所下降，治疗前后对比有统计学差异；三组之间对比降压效果未见统计学差异。（见表2、表4）
2.讨论
心房颤动是一种以心房快速、无序紊乱电活动为特征的室上性快速心律失常。目前临床上多将心房颤动分为阵发性、持续性与永久性心房颤动三种类型。随着年龄增加，心房颤动发病率持续增高。心房颤动伴快速心室率是引发心悸不适症状主要原因。静息或运动状态下快速心室率使得患者左室舒张充盈时间缩短，心排血量下降，冠状动脉供血量减少，可诱发或加重心肌缺血，引发心绞痛。目前心房颤动治疗仍主要以药物治疗为主，房颤的药物治疗策略分为两种；其一心率控制策略，以控制心室率并长期抗凝预防血栓栓塞；其二节律控制策略，以恢复并维持窦性心律。对于大部分持续性与永久性心房颤动患者，心率控制策略是主要的治疗方案。控制心室率药物主要有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄与其他特定抗心律失常药物；其中β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂均推荐于心房颤动心率控制。[3]美托洛尔是第二代β受体阻滞剂，对于心脏β1受体具有较强的选择性，但是这种心脏选择性却随着用药剂量的增大逐渐下降；大剂量应用其副作用明显增加，但美托洛尔缓释剂型具有相对更高的β1受体选择性与安全性。[4]地尔硫卓是不伴有低血压与收缩性心力衰竭心房颤动控制心室率的首选药物之一，地尔硫卓普通片肝脏首过效应强，生物利用度低，其控释剂型可减少上述缺点。[5]琥珀酸美托洛尔缓释片与盐酸地尔硫卓控释胶囊联合治疗心房颤动伴快速心室率难以控制者，具有比单用上述药物更佳的室率控制效果，并且具有较好的安全性。但是本研究联合用药组一例患者在联合用药四周后出现显著心动过缓表现，经治疗后好转；联合应用琥珀酸美托洛尔缓释片与盐酸地尔硫卓控释胶囊需警惕发生显著心动过缓，应加强随访与血压、心率监测。
参考文献：
[1]黄从新,张澍.中国心房颤动防治现状蓝皮书2015[M].人民卫生出版社:4-11,18-21.
[2]黄从新，张澍等.心房颤动:目前的认识和治疗建议—2015[J]. 中华心律失常学杂志,2015,10:336-338.
[3]January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ ACC/ HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation,2014,130:e205-e207.
[4]黄峻等. β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂志，2009,3:195-196
[5]孙宁玲，霍勇等.非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议[J].中华内科杂志，2015,3:272-276.
论文作者:史铭 徐承华
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年7月第28期
论文发表时间:2016/9/18
标签：心室论文; 心房论文; 琥珀酸论文; 胶囊论文; 盐酸论文; 洛尔论文; 阻滞剂论文; 《中华医学杂志》2016年7月第28期论文;