山东省安丘市妇幼保健院 262100
胎儿心血管系统临床监护日趋被重视，以及医疗检查设备的改善，近年来，关于胎儿及新生儿心律失常的报道逐渐增多。胎儿时期发生心律失常可导致宫内死亡和新生儿死亡率增加，尤其是伴有非免疫性水肿的胎儿。目前，胎儿心律失常的诊断主要依靠M型超声心动图（M-UCG）及脉冲多谱勒频谱诊断，发生的心律失常种类主要为室上性心动过速（室上速）及心房扑动（房扑）。但仍无理想的治疗药物及给药途径。现就目前有关胎儿心律失常的诊断与治疗方法介绍如下。
一、诊断与治疗
1．诊断：出生前胎儿心律失常的诊断主要通过M-UCG、脉冲多普勒频谱及无创性胎儿心电监护，而出生后心律失常的诊断可依赖体表心电图及食道电极心电图等方法。胎心听诊及胎儿心电监护虽然能显示胎儿心率的改变，但不能进行胎儿心律失常分类，不利于明确诊断。近年来，随着超声心动图技术尤其是多普勒技术的发展，不仅能在胎儿时期发现是否伴有心脏结构畸形，而且可较准确地对心律失常进行分类。M-UCG取二尖瓣前后叶波群（A峰代表心房收缩，E峰代表心室舒张），脉冲多普勒取二尖瓣频谱（A峰，E峰）和左室流出道频谱（S波，代表心室收缩）。通过观察二尖瓣运动波形和多普勒频谱形态，测量各波时距，分析各波的相互关系，可明确心房激动与心室激动之间的关系。室上速时，房室间呈1∶1传导，心率＞180次，每次心搏间变化小；房扑表现为心房率400～500次，伴固定或不固定的房室传导阻滞，而心室率慢于心房率。室性心动过速（室速）表现为房、室节律分离，心房率慢于心室率。房颤表现为二尖瓣波形呈单峰，振幅、时距不等，频率＞360次，与S波无固定关系。如有以下1项或多项即可诊断胎儿水肿：心包积液、胸腔积液、腹水或皮下水肿。
2．治疗：传统的胎儿心律失常治疗方法为母亲口服地高辛。部分患儿对洋地黄反应较差，尤其是出现水肿的胎儿。van Engelen等对51例心律失常胎儿［33例胎儿为室上速，15例为房扑，1例为室上速+房扑，2例为室性心动过速（室速）］的临床资料进行回顾性分析，其中34例在胎儿期接受抗心律失常药物治疗。地高辛治疗24例（母体静脉负荷量1.5 mg/d，分3次，之后口服0.5～0.75 mg/d维持），氟卡因治疗10例（母亲口服100～150 mg，3次/d），17例未接受药物治疗。19例无水肿胎儿（14例室上速，5例房扑）单用地高辛治疗14例，其中4例无效，1例加用维拉帕米后转为正常窦性心律，其余3例治疗至出生后仍无效。15例水肿胎儿（11例室上速，4例房扑），其中10例用地高辛治疗，5例用氟卡因治疗。单用地高辛者仅1例转为窦性心律，7例加用其他药物后心室率控制在正常范围，其中3例加用维拉帕米，1例加用奎尼丁，2例胎儿分别加用普鲁卡因酰胺+氟卡因和普鲁卡因酰胺+维拉帕米，1例加用4种药物（奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、普奈洛尔）。15例水肿胎儿中，12例胎儿转为窦性心律。在34例药物治疗者中，2例胎儿死亡。服药过程中母体副作用有：4例加用普鲁卡因酰胺者中，3例出现恶心、呕吐；15例服用氟卡因者中，2例出现视力模糊和头晕，均在药物减量后消失。在25例室上速胎儿中，有22例心率被控制。9例房扑胎儿中6例心率转为窦性心律。
Tikanoja等报道，2例家族性胎儿期发作房颤，第1例在妊娠25周M-UCG发现胎儿房颤，心率180～240次，在治疗后1周，胎儿出现少量心包积液。当母体达到洋地黄化浓度时，胎儿心率降为210次，加用氟卡因后心率降为160～200次，后因产程延长而行剖宫产手术，新生儿心率平均为180次，静脉给负荷量氟卡因后使心率降至105次。随后给氟卡因（5 mg/kg）每日维持治疗，新生儿维持规则的室上性心律。两岁后复查，患儿仍示房颤节律，平均心率110次，超声检查显示心房扩大，改用地高辛口服，患儿运动耐量基本正常。第2个胎儿在妊娠23周发现房颤，25周时其母亲口服氟卡因治疗未见明显好转，并出现严重水肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆改用地高辛+索他洛尔联合治疗后心率得到较好控制，心包、胸腔积液和腹水持续3周，至36周消退，出生后新生儿情况尚稳定，心率平均在150次，呈房颤节律，超声检查示心房扩大，卵圆孔扩张，患儿持续应用地高辛。
Balaji等报道了一家族性房性心动过速，父亲和其两个儿子均在新生儿期间发生房性心动过速，其父后期房性心动过速转为房扑，发展为扩张型心肌病。第1个儿子因大动脉转位，手术中死亡。第2个儿子目前仍在接受药物治疗，经氟卡因和普奈洛尔治疗后转为窦性心律。两个患儿心脏期前异常P波形态相同。
Naheed等认为，持续性室上速（＞12 h）和低孕周与胎儿水肿的出现密切相关。进行宫内治疗可使分娩时孕周明显延长［（39±1.3）周］，并使胎儿水肿、早产和剖宫产率明显降低。非持续性室上速不需要宫内治疗。Naheed推荐宫内药物治疗首选地高辛，如无效可加用奎尼丁或异搏定。
为了预防心律失常对胎儿的损害和引起心力衰竭，目前主张积极治疗胎儿心律失常，即使是无水肿胎儿，也主张积极治疗。尽管提前分娩和出生后治疗有其优势，但此时胎儿并发症的发病率和死亡率均增高。Simpson等统计，当水肿胎儿的心律失常控制后，死亡率仅9.7%，而未被控制的患儿死亡率为56%，显示出生前治疗胎儿心律失常，并使之转复为窦性心律，可明显改善出生后胎儿生存率和心功能衰竭（心衰）症状。
出生前胎儿出现心律失常类型最多为室上速，其次为房扑，而室速极少见。室上速及房扑的出现均与胎儿非免疫性水肿有关，甚至可发生在间歇性心律失常胎儿，且持续发生心动过速，并可诱发心肌病。室上速及房扑转复率有所不同，房扑转复率较室上速低。随访中显示，水肿胎儿经药物控制心率后，部分胎儿的水肿消失。
非水肿胎儿可单用地高辛治疗，且效果良好，单药转复率可达62%～71%，少数无效者，可加用其他抗心律失常药物如维拉帕米、β-受体阻滞剂、氟卡因、胺碘酮等，可明显提高转复率和控制心室率。母亲口服地高辛较静脉用药转复时间延长。水肿胎儿药物疗效较非水肿胎儿差，其原因可能是，胎儿水肿时地高辛通过胎盘较为困难。而氟卡因通过胎盘率较高，即使是水肿胎儿，控制心律失常作用也较快，且消退水肿的作用较地高辛及维拉帕米有效。但有少数患儿在应用氟卡因治疗后24 h发生宫内死亡，考虑与氟卡因负性肌力作用有关，单用地高辛也曾出现类似情况。由于在心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppre- ssion trial，CAST）中，氟卡因可增加梗塞后与死亡有关的心律失常的发生率，且梗塞后病人与妊娠妇女两者原发病因有所区别，故CAST结果是否也适用于胎儿尚不能确定。Simpson等认为，氟卡因限用于伴水肿或难治性心律失常胎儿，应住院监测其血药浓度和连续心电图，观察其毒性作用，但目前尚未见母亲应用氟卡因治疗需要停药的病例。
治疗胎儿心律失常的用药途径，多为母亲口服药物，也可经母体静脉给药，这两种用药途径均可使药物经血液穿过胎盘进入胎儿。此外，还有经脐静脉穿刺给药、经胎儿肌内给药，甚至经胎儿心腔内直接穿刺给药。脐静脉注射途径给药，技术要求高，且使感染机会增加。而经胎儿肌内给药和经胎儿心腔内直接穿刺给药只是在危急情况下应用。
综上所述，胎儿期间发生心律失常可引起水肿和增加病死率。对非水肿胎儿心律失常的治疗，母亲口服药物可获得良好效果。妊娠期间发生胎儿水肿，其死亡率较高，但出生前若能有效控制心律失常，可降低水肿发生率及死亡率。首选药物为地高辛，如控制无效可加用其他抗心律失常药物。氟卡因较易通过胎盘，对伴有水肿的胎儿，可较快发挥作用并有助于消退水肿，目前限用于水肿胎儿，因该药至今尚未被公认为是预防及治疗胎儿心律失常的理想治疗药物。胎儿心律失常的最佳治疗方法和药物，有待于将来多中心、随机的大规模临床试验来探索确定。
论文作者:张海亮
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/1
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