（中国人民解放军空军军医大学；陕西西安710032）
【摘要】胆囊结石和胆总管结石都是临床常见病症，发病率较高，有些患者合并两种结石，增加了治疗难度。近年来，伴随临床外科技术的不断创新和发展，消化系结石手术的理念和方式有了很大变化，尤其是腹腔镜、胆道镜的广泛应用，大幅提升了手术安全性和有效性。当前，对于胆囊结石合并胆总管结石手术方式尚无统一意见，临床学者对此进行了大量研究，本文主要对相关临床研究进展进行分析和总结。
【关键词】胆囊结石；胆总管结石；手术治疗；临床研究
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）24-0337-01
胆囊结石合并胆总管结石是常见的一种复杂性结石病症。研究报道，伴随人们生活习惯和饮食结构的变化，胆囊结石合并胆总管结石的临床发病率呈上升趋势[1]。如未得到及时有效治疗，易合并胆囊炎、胆管炎，严重影响到患者的健康和生活质量。当前，临床上一般采取手术治疗，但存在多种手术方法，各具优势，目前尚无临床数据证实哪种方法优于其他方法。所以，根据患者的实际病情选用合适方法是临床治疗的关键。
1.临床阶梯治疗
当前，临床治疗胆囊结石合并胆总管结石一般采取微创内镜术联合“阶梯”方案治疗，也就是分步手术，再采用内镜术治疗胆总管结石，腹腔镜术治疗胆囊结石。该治疗方案和传统开腹术有着相同效果，但是创伤更小，其不足在于患者需接受最少2次的有创操作(EST+LC)，增加住院时间，且在等待LC期间或者术中胆囊结石可能再次进入胆道[2]；此外，有些不足在于十二指肠镜的EST取石术，比如：受手术适应症限制，大的胆总管结石采取该手术不容易取出；术后易出现并发症，比如：胰腺炎、穿孔等，增加患者痛苦和医疗费用。还会使患者的十二指肠括约肌功能造成一定影响。
2.临床同期治疗
2.1腹腔镜+十二指肠镜术
为有效避免阶梯治疗的不足，临床学者在此基础上开展腹腔镜、十二指肠镜联合术同期治疗，也就是在LC术中应用十二指肠镜取出胆总管结石。同期手术的优点在于一次手术一并处理两种结石，如果术中LC或者EST不成功，可则转开腹术治疗，让患者不需要再次手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时，有效避免多次手术、等待LC期间的胆总管结石复发，但是该方法仍要以EST/ERCP为基础，而EST/ERCP存在的不利因素是不可避免的，并且同期手术会引发新问题，比如：麻醉时间延长、腹部肠胀气严重，不利于手术操作；在术中进行EST，需同时具备腹部X线、内镜的一体化手术室，现阶段只有较大型综合医院才可能实现[3]。
2.2腹腔镜+胆道镜术经胆总管切开探查术
近年来，随着临床研究深入，有些腹外科学者提出腹腔镜+胆道镜胆总管切开探查术同期治疗，其与EST/ERCP方式脱离开来，避免诸多不足，相比阶梯治疗有一定优势，比如：一次有创手术就可彻底达到治疗目的，不需分步进行，且适应症更广泛；临床疗效和阶梯治疗无显著性差异。但是该术式也会产生一些新问题，比如：胆管切开的创伤较大，术后禁食、住院时间较长；胆管切开之后如何要留置T管引流，那么会增加患者带管时间，通常在6周左右，增加患者的痛苦，且存在T管拔出者存在二次手术可能；胆管切开如果一期缝合则要严格把握指征，且存在胆汁漏的发生几率，一旦出现胆汁漏，增加腹腔感染风险，可能需要进行二次手术，增加患者医疗费用[4]。
2.3腹腔镜+胆道镜经胆囊颈管探查术
国外学者认为，不管是在开腹状态下还是在腹腔镜下，应用胆道镜辅助探查术均应首选经胆囊管路径探查取石；因受解剖或结石等方面的因素影响在无法经胆囊管时再选择经胆总管切开。该项手术能保证胆道系统完整性以及术后胆道正常生理功能，手术效果确切，在术中未对胆总管切开，可减少胆总管狭窄、结石复发的风险，避免胆总管切开造成的胆汁漏、留置T管相关性并发症；同时，如能掌握好适应症能够避免留置T管，能较全面地规避上述手术方式的不利因素，有着重要的临床价值[5]。但是该术式不足在于会受胆囊管解剖、结石等因素影响，且受胆道镜技术应用水平影响，对手术者的经验和技术技巧有很高的要求。除要严格掌握此项术式的适应症外，应遵循微创治疗原则，必要时应当及时转开腹术，确保治疗安全。有研究报道称，此项术式的应用率、成功率在临床上存在一定差异。
3.结语
总而言之，胆囊结石合并胆总管结石的临床术式日益增多，相比传统开腹术而言，均契合微创理念，随着内腔镜术的发展和应用，内镜联合术同期治疗是未来发展主要方向。但前提要求准确掌握患者的病情，明确相关手术的指征，安全、科学地联合治疗，如此才能实现良好的手术效果。
参考文献：
[1]何佳，朱宇，李建胜.传统开放术式与腔镜联合术式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床对比研究[J].中国内镜杂志，2016，22(07)：66-69.
[2]游勤建，袁发秀，宋平.腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比[J].河北医学，2016，22(05)：721-724.
[3]蒋亚新，季德刚，马宁，等.两种微创术式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床对比[J].中国普通外科杂志，2017，26(02)：139-144.
[4]邵伟怡，宋振顺.胆囊结石合并胆总管结石不同手术方式的选择[J].中国现代普通外科进展，2016，19(11)：885-888.
[5]李天生，张豫峰.胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗策略[J].河南医学研究，2014，23(02)：149-151.
论文作者:宋磊,张子文,罗乐金
论文发表刊物:《医师在线》2018年24期
论文发表时间:2019/4/9
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