（重庆市石柱土家族自治县人民医院；重庆 409100）
摘要：随着人民生活水平的不断提高，广大人民群众的参保意识的增强，医保参保率的广泛覆盖，已由过去的政府劝群众参保转变到如今的基乎全民参保的局面，医保工作重点也由政策宣传转到具体的政策实施上，政府也结合本地实际，配合医保，出台了一些解决贫困患者就医的配套政策措施和新医改政策，这就要求了定点医院要不断作出改革，以适应新的发展要求。本人从事医保10年来，将工作中遇到的问题和难点及对策坦率地谈些个人看法，如有不妥之处请领导和专家们批评指示。
关键词：医保管理；难点；措施
1 我国目前医保存在的问题和难点：
1.1 因广大参保群众普遍文化水平较低，对有些医保政策难以理解，导致医保政策难贯彻，而医保窗口业务量大，政策繁杂，对参保患者的提问不是太详尽。
1.2 有些职工医保单位不按时缴纳生育保险，医保导致病人无法正常报销
1.3 医保总费用难控制，随着国民经济的增长，国外进口药及高值耗材的引入，先进手术介入的开展，导致住院总费用增长，病人难承受其经济压力，只能通过医保缓解就医压力，可以这样说:医保工作也是衡量群众对政府工作满意度的尺子。
1.4 因国家卫计委及医保中心出台更新医保知识的速度过快，而临床工作压力较大，医护人员将更大的精力与时间投入到了治疗和护理病人身上，而对医保政策是随波逐流，被动接受。
1.5 五保，三无及农村贫困患者，因国家及地方优惠政策的普及，大多数有医院住院可全额报销或是只支付小额医疗费，导致此类患者故意拖延住院时间，医生撵不走，白白浪费了医疗资源。
1.6 异地医保结算还不太通畅，如福建，贵州，成都，广东等地有医保卡的患者，可到当地医保中心申请异地就医结算，并把我院名称输入医保信息辅助系统申请备案登记，但信息网络还不太通畅，操作起来患者觉得很麻烦。而湖北，湖南等省市并无医保卡，无法申请异地就医结算，导致病人只能返回当地医保中心报帐，无法实现住院患者直接结算。
1.7 因某些乡政府和居委没有正常缴纳医保费用，导致病人无法报帐；本地低保患者，需要当地政府盖有效时间内的公章，而某些乡政因工作疏忽，忘写时间或写错，导致患者往返跑，对医保政策极大不满。
2 针对以上问题，制定以下措施，以不断完善医保工作
2.1 健全医保管理体系，完善医保管理制度
1 建立医保管理小组，医保科，各临床科室医保管理员构成的医保三级管理工作架构，专门负责基本医疗保障管理工作
2 制度先诊疗后结算的管理办法，为病人提供最优质快捷的基本医疗保障支付服务。
3 医保病人可透支住院的管理办法，为病人提供便民的基本医疗保障服务
4 新医改之后，和科室成立医保联络员，医保科设片区管理制度，对各科室所属的医保联络员，加强医保知识培训，做到每月一次培训及考核，联络员起到上传下达的作用，在全院内宣传医保政策，对于新出台的医改政策，通过媒体，展板，宣传手册等宣传手段，力挺做到人人知晓。实行一日清单制，保障病人的基本权益，让病人明明白白消费。
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2.2 建立健全各种监督管理制度，严格控制非正常的医疗费用支出
1.严格执行特治特检，高档用药的审批制度，克服重复施检，滥施检，控制医疗费用的浪费，降低医保住院费用。
2.建立医保病人计算机网络管理制度，所有医保病人就医住院治疗时均实行计算机网络管理，发现问题，及时纠正。
3.建立定期检查与平时抽查的制度。医务科，医保办和各相关职能部门应定时和不定时到各临床科室加强对医疗行为，收费行为，药品使用等方面监督检查，对医务人员医疗行为和参保病人的就医行业进行监督，发现问题及时处理，并给予通报，医保办工作人员每月下科室督查医保政策执行情况，并对发现的问题进行处理通报。
2.3 健全医院内部管理，规范诊疗行为
1.通过实施单病种付费和临床路径管理等措施，引导医务人员因病施治，做到合理检查，合理治疗，合理用药品，坚决杜绝过度，医疗行为，从根本上遏制小病大医，乱检查，滥开药现象。
2.加强高风险，高费用医疗技术临床应用的管理，严格掌握适应症和控制高值医用耗材的不合理使用。
3.通过提高医疗技术水平，优化诊疗流程等方式，缩短平均住院日，降低医疗费用。
4.规范收费收为，建立健全医疗服务收费内部监控机制和管理制度，严禁自立项目收费，分解收费，重复收费，擅自提高收费标准，打包收费等违规行为，全面实行医疗价格公示，费用清单和费用查询制度，提高收费透明度。
2.4 医保科加强宣传
医保科专职人员按照片区管理分区，深入各临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度，措施得以具体实施和顺利进行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。
2.5 对特殊科室进行针对性管理
例如对产科进行生育保险知识政策的宣传和培训，对骨科进行高收费材料，高值耗材的在院审批工作，让医生和病人共同签订自费范围告知书，减少医患纠纷和矛盾，对普外科进行违规药品的医保知识培训，减少不合理用药的现象，对消化内科进行单病种临床路径的知识培训。此外，医保部门应结合医院的具体情况，制定出一套科学，合理的奖惩措施，从而为医护人员随时查阅提供便利，从而形成有效的监督效应。例如：滥用抗生素，违规收费，过度治疗等造成医保扣款的发生，那么该医生应承担起损失。如有多次违规操作，应对其进行严肃处理，医院部门应及时与各医保经办机构联系，对医保执行中遇到的难题进行汇报，从面获得帮助和指导。此外，医保工作人员还应掌握各类医保政策，保证医院真正地为参保人员服务，让他们享受经济，实惠，便利的医保政策，为政府的民生工程做出贡献，实现医院，患者与医保方的共赢局面。
参考文献：
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论文作者:谭海燕 陈艳
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年8月8期
论文发表时间:2019/11/25
标签：医保论文; 政策论文; 病人论文; 患者论文; 医院论文; 参保论文; 科室论文; 《中国医学人文》2019年8月8期论文;