王龙
天津市武清中医院
摘要：本案介绍1例糖尿病患者由低血糖昏迷并发糖尿病酮症酸中毒引起高钾血症致心跳骤停的发展、变化、转归，及连续性肾脏替代治疗（CRRT）在该领域中的成功应用经验。该案例患者病情复杂多变，临床表现较为典型，颇具临床指导意义，引人深思。
关键词：连续性肾脏替代治疗（CRRT）；糖尿病酮症酸中毒（DKA）；心跳骤停；低血糖昏迷；高钾血症；腹痛；
1.临床资料
患者，男，50岁，干部，既往“糖尿病”病史8年，平素皮下注射“诺和灵30R注射液”，血糖控制水平：空腹：6-7mmol/l，餐后：7-9mmol/l。此次主因“饮酒后意识不清3小时余”入院。入院后查头颅CT未见明显异常，随机血糖：0.6mmol/l，予升高血糖治疗后约半小时，患者意识转清，以“低血糖昏迷”收入院。患者醒后诉腹痛，恶心欲吐，查体：腹部无明显阳性体征，WBC：23.62x109/L，血钾：6.16mmol/l，血糖：17.9mmol/l，肝肾功能、血尿淀粉酶、尿常规未见明显异常，予对症降糖、降血钾治疗，入院3小时后患者突发意识丧失，呼吸心跳骤停，立即予心肺脑复苏，半小时后呼吸心跳恢复，查心电图示：T波高耸；血气分析：PH：6.857，PCO2：15.2mmol/l，HCO3-：2.6mmol/l，BEb：-30.0mmol/l，K+：8.7mmol/l，血糖：24.4mmol/l，血乳酸：13.2mmol/l，尿常规：酮体3+；诊断：心跳骤停，糖尿病痛症酸中毒，高钾血症。患者具备血液净化指佂，予行连续性肾脏替代（CRRT）治疗。CRRT治疗4小时后，患者神志转清，血钾下降，酸中毒减轻，查：PH：7.264，K+：5.07mmol/l，血糖11.2mmol/l，血乳酸：7.5mmol/l。后经血液净化、抗感染、靶器官保护等治疗，患者好转出院。
2.讨论
该病例涵盖知识点较多，病情复杂多变，临床表现典型，令人印象深刻。简单讨论以下几点：
2.1饮酒诱发低血糖昏迷 该患者糖尿病病史，平素规律皮下注射胰岛素治疗，此次为饮酒后诱发低血糖。国外知名调查研究结果显示2型糖尿病患者酒精使用过量引发严重低血糖事件发生率高达19％[1]，其机制如下：依赖胰岛素治疗的2型糖尿病患者，因为乙醇对糖异生的抑制作用，抑制肝糖原的分解，加上胰岛素对糖原分解的抑制作用．及饮酒后胰岛素敏感性增加，刺激胰岛素大量分泌，使得饮酒后发生低血糖风险明显增加[2]。另外，酒后低血糖症状与人的醉态非常相似，很容易被误认为是醉酒反应，从而导致严重持久的低血糖，延误抢救。
2.2 糖尿病酮症酸中毒诱发高钾血症、乳酸酸中毒 患者以低血糖昏迷为表现入院，纠正低血糖后出现血糖升高，迅速演变成糖尿病痛症酸中毒、乳酸酸中毒。酸中毒常可引起高钾血症，酸中毒时氢钾交换增加，钾从细胞内移出增多，血浆PH 值每下降0.1mmol/l，血钾升高0.6 mmol/L。在急性钾负荷增加时，肾脏的调节机制较差，约4—6 h 仅排出钾负荷的40%，而高血钾又加重酸中毒，因而会发生严重高钾血症[3]。
2.3高钾血症诱发心跳骤停 高钾血症对机体的主要危险是重症高钾血症能引起心室颤动和心搏骤停。体内血清钾的浓度增高，致心肌传导的速度减慢，心电图呈QRS 波增宽并发生多种房室传导及室内传导阻滞。高钾血症对心肌有抑制作用，致心肌细胞收缩力减弱、心律失常，心搏停于舒张期[4-5].
2.4以腹痛为典型表现的糖尿病酮症酸中毒 少数DKA患者可出现腹痛症状，腹痛可能由酮症本身或原发病引起，其发病机制可能与以下因素有关[6]：糖尿病酮症酸中毒影响细胞内外血钾交换，致细胞内钾外流，酸碱失衡，水和电解质紊乱，引起胃平滑肌扩张及肠粘膜麻痹致肠梗阻，酸中毒时的代谢产物刺激腹膜，致腹膜丢失水分，腹腔及内脏的微循环遭到破坏，形成假性的腹膜炎而致腹痛；体内氢离子增多，刺激胃肠黏膜的神经末梢，致胃肠道黏膜并发炎症导致腹痛。腹痛与酸中毒的严重程度有关，50%-75%的腹痛患者疼痛剧烈似急腹症，临床上容易误诊。
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3.CRRT在该领域中的应用
连续性血液净化（CBP）也称连续性肾脏替代治疗（CRRT），是利用弥散、对流、吸附等原理，连续性地清除体内各种代谢产物、毒物、药物和致病性生物分子，调节体液电解质和酸碱平衡，保护和支持器官功能的治疗方法[7]。该患者糖尿病酮症，严重代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、高钾血症，且突发心跳骤停，需尽快改善体内高血糖、高血钾、及酸中毒环境，防止重要器官及组织细胞进一步损害。大量文献［8-9］证明血液净化能够稳定内环境、清楚炎性介质、纠正水电解质紊乱、清除体内多余水分及代谢废物，已成为重症医学科中的重要治疗手段。对于各种原因引起的酸碱失衡、电解质紊乱的重症患者提供了有效的治疗，即使在血流动力学不稳定的条件下也能应用[10]，同时创造了良好的营养支持条件[11]。CRRT置换液配制原则是置换液的成分应当尽可能接近人的细胞外外液。乳酸盐、醋酸盐及柠檬酸盐在肝脏代谢产生碳酸氢盐，所以在肝功能不全或乳酸性酸中毒患者中应用受到限制，而碳酸氢盐作为置换碱基应用较为广泛。
该病例对临床的提示：首诊医师要提高对糖尿病酮症酸中毒的认识，仔细询问病史，完善常规检查，对患者进行随机血糖检测，将血糖作为必查项目，对于血糖过高的患者应及时检查血尿酮体；了解疾病的相关并发症及其发展变化，临床处理及时得当；加强医师对危急重症医学的认识、了解，及时对疾病做出正确的处理，避免误诊误治加重或贻误病情。目前CRRT在危急重症领域应用相当广泛，且疗效显著，能改善患者预后，建议尽早应用。
参考文献：
［1］Pedemen·Bjergaard U，Reubsaet JL，Nielsen SL，et a1．Psychoactive drugs，alcohol，and severe hypoglycemia in insulin—treated diabetes：Analysis of l41 cases[J]．The American Journal of medidine，2005，118：307-310．
［2］Rasmussen BM，Orskov L，Schmitz O，et a1．Alcohol and glucose counterregulation during acute insulin—induced hypoglycemia in type 2 diabetic subjects[J]．Metabolism，2001，50：451-457．
［3］谷伟军. 高钾血症的诊治[J]. 药品评价，2010，（11）：30-31.
［4］蒋京京，刘虎等. 术中心跳骤停：一所三甲教学医院6年内的回顾性研究[J]. 上海医学，2009，（11）952-955.
［5］宋雪霞，黄向阳. 血液透析抢救尿毒症高钾血症31 例分析[J]. 广西医学，2005，27（5）：747-748.
［6］姚君厘 杨永年.糖尿病酮症酸中毒诱因及病情转归的探讨[J].临床急诊杂志，2000 1（1）：35-37.
［7］于凯江，管向东等.中国重症医学专科资质培训教材[M].第二版，人民卫生出版社，2016，6（1）：235.
［8］李春国，孙连英等．血液透析滤过治疗糖尿病乳酸酸中毒疗效观察[J]．中国实用医药，2009，4（13）：90
［9］张震. 血液透析滤过抢救糖尿性乳酸酸中毒2例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（4）：979
［10］汤力，冯哲等.连续性肾脏替代治疗联合羟乙基淀粉置换输入治疗透析者严重低血压疗效分析[J].北京医学，2012，34（10）：874.
［11］陈大鹏，李文歌.连续性肾脏替代治疗临床应用的时机[J].临床内科杂志，2017，34（4）：221.
论文作者:王龙
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第9期
论文发表时间:2018/6/12
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