宁乡县人民医院 湖南长沙 410600
【摘 要】目的 分析冠状切口双额颞去骨瓣减压术和颅内压监护治疗双额叶脑挫裂伤的效果。方法 本研究对象选取2013年4月至2015年3月86例双额叶脑挫裂患者，随机分成对照组和实验组，均接受冠状切口双额颞去骨瓣减压术，实验组在此基础上行颅内压监护治疗。采用格拉斯哥预后评分（GOS）评价疗效，对比两组患者预后情况的差异。结果 经过数据统计发现，实验组患者GOS评分明显高于对照组，组间有显著的统计学差异（P＜0.05）。实验组患者植物生存率明显低于对照组，组间有显著的统计学差异（P＜0.05）。两组患者死亡率无显著的统计学差异（P＞0.05）。结论 双额叶脑挫裂伤患者行冠状切口双额颞去骨瓣减压术疗效确切，应用颅内压监测可提供更加准确客观的颅内压变化情况，有利于改善患者预后，减少植物生存或死亡等风险。
【关键词】冠状切口；双额颞去骨瓣减压术；颅内压监护；双额叶脑挫裂伤
双额叶脑挫裂伤在神经外科临床比较常见，是临床常见的颅脑损伤类型，患者多合并颅内血肿且损伤范围较广。严重脑水肿后引起颅内压升高，沿中轴出现压力梯度而形成中央型脑疝，出现中枢性呼吸衰竭、循环功能衰竭，死亡率较高。即便患者早期症状较轻，但随着脑水肿的加重，病情可发生突然恶化，短时间内出现昏迷、瞳孔散大、呼吸、心跳骤停等典型的枕骨大孔疝表现。由于双额叶脑挫裂伤的伤情危重，进展迅速，在临床治疗时应严密观察，随时了解颅内压的变化，以评估病情进展[1]。本研究分析了冠状切口双额颞去骨瓣减压术和颅内压监护治疗双额叶脑挫裂伤的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般临床资料
本研究对象选取2013年4月至2015年3月86例双额叶脑挫裂患者，均有明确的颅脑外伤史，入院时症状较轻，神志尚清楚，无明显的偏瘫症状，查体时均能配合良好。经头颅CT检查证实双额叶脑挫裂伤，双侧侧脑室前角受压变，夹角变钝；鞍上池变窄。研究对象剔除合并严重心、肺、肝、肾功能障碍、凝血机能异常、颅脑器质性病变者。
将研究对象根据随机原则分成2组。对照组患者43例，包括男性27例，女性16例；年龄26岁～65岁，平均年龄（42.54±11.72）岁；体重50kg～84kg，平均体重（63.56±11.25）kg；着力部位包括枕部30例、顶枕部2例、颞枕部3例、额部8例；受伤至就诊时间1h～6h，平均时间（2.18±0.68）h；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分～14分，平均GCS评分（12.05±0.82）分。
实验组患者43例，包括男性29例，女性14例；年龄23岁～68岁，平均年龄（41.92±11.35）岁；体重49kg～85kg，平均体重（63.90±11.33）kg；着力部位包括枕部32例、顶枕部2例、颞枕部2例、额部7例；受伤至就诊时间1h～6h，平均时间（2.21±0.71）h；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分～14分，平均GCS评分（12.13±0.85）分。
采用统计学分析方法对患者的一般资料进行对比，发现两组具有良好的可比性，在性别、年龄、体重、着力部位、受伤至就诊时间、入院时GCS评分等方面无显著的统计学差异（P＞0.05）。
1.2治疗方法
对照组患者接受冠状切口双额颞去骨瓣减压术治疗，取双额冠状皮肤切口，自双侧颧弓耳屏前1cm起，至发际内额部正中线汇合，注意避开颞浅动脉主干。已出现瞳孔散大者行额颞部钻孔，剪开硬脑膜减压。双侧开额颞部骨瓣，留3cm宽骨桥。骨瓣内缘距额正中线约1.5cm，下缘至眶上壁。去骨瓣后骨窗底部平颅前、中窝底，清除颅内血肿、失活脑组织等。采用人工硬脑膜补片扩大缝合硬脑膜，放置引流后分层关闭切口[2]。定期进行腰穿测压，换算颅内压数据。
实验组患者接受冠状切口双额颞去骨瓣减压术和颅内压监护治疗，手术方法同对照组。颅内压监测采用颅内压监测仪，将颅内压监测探头置入硬膜下，经头皮切口旁引出并固定，记录颅内压数据，连续监测7d[3]。
1.3评价标准
入院时采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对患者进行意识状态评估，包括睁眼反应、语言反应、运动反应等3项客观指标，最高评分为15分。14分以上为正常状态，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，8分以下为昏迷，3分以下为脑死亡或者预后绝对不良。
治疗后采用格拉斯哥预后评分（GOS）对患者预后情况进行评估。5分为恢复良好，4分为中度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存，1分为死亡。GOS评分越高，表示预后情况越好。
1.4数据分析方法
计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，录入SPSS18.0统计学软件进行t检验分析。计数资料以率（%）表示，录入SPSS18.0统计学软件进行卡方检验分析。P值＜0.05时表示组间有显著的统计学差异。
2.结果
2.1预后评分比较
经过数据统计发现，实验组患者GOS评分明显高于对照组，组间有显著的统计学差异（P＜0.05）。详见表1。
3.讨论
双额叶脑挫裂伤多为顶对冲性颅脑损伤，受伤早期病情较轻，一般临床表现仅以头痛为主，患者多意识清醒或仅有轻度意识障碍，但脑损害在受伤后几小时至几天内逐渐发展加重。出现迟发脑内血肿、脑组织缺血缺氧、颅内压增高等症状，此时应及时实施去骨瓣手术减压[4]。
冠状切口双额颞去骨瓣减压术的切口灵活，可根据受伤部位在双额颞部上进行调整，切口可低至颧弓，便于切除蝶骨嵴，并避免压迫侧裂动静脉，降低颞叶底面压力，促进脑疝组织复位。从两侧分别去骨瓣、清除血肿和坏死脑组织，既可迅速降低颅内压降低颅内压，又避免骨窗过大的损伤[5]。两侧骨窗之间的骨桥既保护上矢状窦，又便于术中硬脑膜悬吊止血和颅骨修补。骨桥还有利于切口加压包扎，减少皮瓣下积液、脑脊液漏等并发症风险[6]。
颅内压监测是重型颅脑损伤的常规监测指标之一，对颅内压的持续监测可随时了解颅内压的动态变化，有助于医护人员了解病情变化，在患者未出现颅内压升高的临床表现之前，就可以发现颅内压升高，以便医护人员及时查找引起颅内压升高的原因，对制定诊疗方案、判断预后等具有重要意义[7]。根据颅内压的变化随时调整治疗方案，可指导临床更加合理的使用甘露醇的使用剂量，避免药物不合理使用导致的副作用，更有利于改善患者预后[8]。
本研究中冠状切口双额颞去骨瓣减压术后行颅内压监测者GOS评分为（4.56±0.58）分，明显高于冠状切口双额颞去骨瓣减压术后行腰穿测压者的（3.98±0.75）分。这一研究结果提示，双额叶脑挫裂伤患者行冠状切口双额颞去骨瓣减压术疗效确切，应用颅内压监测有利于改善患者预后。
随访观察两组患者严重不良后果的发生率发现，冠状切口双额颞去骨瓣减压术后行颅内压监测者术后均未发生植物生存、死亡等严重后果，而术后行腰穿测压者术后植物生存率为9.30%（4/43），死亡率为4.65%（2/43）。冠状切口双额颞去骨瓣减压术后行颅内压监测者术后植物生存率明显低于术后行腰穿测压者。这一结果提示，双额叶脑挫裂伤患者行冠状切口双额颞去骨瓣减压术围术期应用颅内压监测可降低患者植物生存的风险。冠状切口双额颞去骨瓣减压术后行颅内压监测者死亡率在数值上略低于术后行腰穿测压者，但组间并没有统计学差异，这可能与本研究中样本量较少有关。这一结果提示，冠状切口双额颞去骨瓣减压术后行颅内压监测者有可能降低患者死亡风险，但具体结果尚需要大样本研究进行进一步验证。
本研究结果表明：双额叶脑挫裂伤患者行冠状切口双额颞去骨瓣减压术疗效确切，应用颅内压监测可提供更加准确客观的颅内压变化情况，有利于改善患者预后，减少植物生存或死亡等风险。
参考文献：
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论文作者:罗衡山
论文发表刊物:《航空军医》2016年2期
论文发表时间:2016/5/18
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