杜春雷 谢巍
（岳阳广济医院 湖南岳阳 414000）
【摘要】目的：探讨高血压脑出血的外科不同手术方式治疗的临床疗效。方法：收集2014年11月至2017年8月高血压脑出血外科治疗病例21例。采用大骨瓣开颅血肿清除术11例、开窗去骨瓣显微镜下手术6例、钻孔血肿抽吸引流术4例。针对手术时机、手术方式与预后的关系进行分析。结果：效果良好14例，效果一般5例，死亡3例。结论：手术治疗是挽救高血压脑出血脑疝病人生命的唯一选择，高血压脑出血尽早手术是患者预后良好的关键。显微镜手术能明显降低再出血率。手术方式选择应根据患者及家属意愿决定。
【关键词】脑出血；血肿清除术；显微镜；抽吸引流术
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）19-0014-02
【Abstract】Objective To explore the effect of the three surgical options for hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods Craniotomy accompanied by cranioplasty,keyhole approach,and hematoma aspiration have been used in 21 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.Results Considerable patients achieved satisfactory effects whos were treated by using the surgical methods mentioned above.Conclusion The only way to save the several patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is to acquire surgical treatment ,while they applied according with the priciple of minimal invasive.
【Key words】Hypertensive cerebral hemorrhage;Craniotomy;Keyhole approach;Hematoma puncture and aspiration
手术治疗是降低高血压脑出血的临床死亡率、致残率的重要方法。目前流行的手术方式除了钻孔血肿抽吸引流术，大骨瓣开颅血肿清除术仍然是主流，小骨窗显微手术血肿清除术也让不少的患者获得良好效果。我院自2015年08月至2017年08月，共收治高血压手术治疗患者21例，采用大骨瓣开颅血肿清除术11例、开窗去骨瓣显微镜下手术6例、钻孔血肿抽吸引流术4例。取得了满意的疗效。现针对手术时机、手术方式与预后的关系进行分析探讨。
1.资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1大骨瓣开颅血肿清除术治疗 11例，其中男9例，女2例；年龄32～73岁，平均63岁，有高血压病史17～41年。术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级0例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。头颅CT提示基底节出血9例，其中破入脑室6例，枕叶出血2例。血肿量平均45ml；中线结构移位＜10mm者7例，＞10mm者4例；术前一侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大2例。
1.1.2开骨窗显微手术治疗 6例，男4例，女2例；年龄39～67岁，平均65岁，有高血压病史20～40年。术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级0例，Ⅲ级2例，Ⅳ级4例，Ⅴ级0例。头颅CT提示血肿位于基底节4，枕叶1例，小脑出血1例。破入脑室3例，血肿量10～40ml；中线结构移位均＜10mm。
1.1.3钻孔血肿抽吸引流术治疗 4例，男3例，女1例；年龄51～73岁，平均61.6岁，有高血压病史22～34年。术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级0例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例。头颅CT提示血肿量＜40ml者3例，＞40ml者1例；中线结构移位＜10mm者2例，＞10mm者1例；小脑出血1例。
1.2 治疗方法
1.2.1标准大骨瓣开颅血肿清除术 （1）基底节区脑出血＞40ml者：通过外侧裂入路显露岛叶，切开岛叶皮质2cm清除血肿。或者则沿颞中回或颞上回切开脑皮质2～3cm，直视下清除血肿，并进行适当止血处理。血肿清除后血肿腔常规放置引流管，缝合硬脑膜，硬膜外放置负压引流管。（2）皮质下出血：根据血肿所在部位开颅清除血肿。（3）如果血肿破入侧脑室，术中打通脑室见到脑脊液溢出，不强求彻底清除脑室血肿，常规摆放血肿腔引流管能够达到脑室引流效果。（4）常规去骨瓣减压。
1.2.2开骨窗+显微手术血肿清除术 方法有两种：一是小骨窗显微手术。CT定位，避开重要的功能区，血肿近浅处取5cm直切口，撑开头皮，形成直径3cm左右的小骨窗，硬脑膜瓣状切开后翻固定。相对无血管非功能区脑针穿刺确认血肿，显微镜下电凝切开2cm左右皮层，清除血肿并彻底止血。血肿腔不放置引流管，缝合硬脑膜，骨瓣还纳缝合切口。二是在大骨瓣开颅的基础上利用显微镜优势进行充分止血。
1.2.3钻孔抽吸引流术 根据头颅CT片估算血肿量，定位血肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆针对不同部位的血肿采取不同入路，选择血肿距离头皮最近、血肿中心、无大血管经过的哑区进行标记，测量到血肿中心穿刺深度，测量穿刺角度，然后手术穿刺进入血肿，小心抽吸大部分血肿，妥善固定引流。残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10000u，夹管2h后放开引流管引流，动态复查头颅CT，根据读片情况确定拔管。
2.结果
大骨瓣开颅血肿清除术治疗11例，有1例死亡，死亡率9.09%，死亡病例为术前双侧瞳孔散大患者，术后复查CT显示有再次出血。开骨窗+显微手术血肿清除术6例，无死亡病例，术后意识状况分级：Ⅰ～Ⅱ级11例（76.9%），Ⅲ级3例（19.2%），Ⅳ级1例（3.8%）。所有患者术后次日复查头颅CT无再出血。钻孔血肿抽吸引流术治疗4例，术后均有血肿扩大，引流效果不佳。都因为患者家属放弃治疗出院。
3.讨论
手术治疗依然是高血压脑出血危重病人的首选方案[1][2]，有随机对照研究显示高血压脑出血的外科手术疗效并不优于内科治疗，可能是分组设计不合理，一般入选外科手术治疗组的患者病情较重。该病患者多见于老年患者，基础疾病、年龄大小都不同程度地影响甚至决定患者预后。另外患者病情多危急，有效治疗时间较短，临床多根据不同情况采用个体化治疗。即根据综合情况及家属意愿，结合现有的医疗条件进行综合判断，选择最适宜的方案[3-4]。
术前已经发生脑疝的患者，大骨瓣开颅血肿清除术是常用的手术方法[5]。直视下开颅手术，减压充分是其优势，该术式对手术设备要求相对较低，没有显微镜的条件下也可以手术。但手术脑组织破坏大，影响患者术后康复。术中止血技巧要求相对较高，术中止血不彻底，术后再次出血可能性大。本组病例中再次出血1例。
开骨窗+显微手术血肿清除术， 创伤小，止血彻底可靠是其优点[6]。在开窗血肿清除的基础上充分利用精湛的显微手术技术，尽可能减少创伤以达到取得最好的手术疗效[6]，以便病人得到最佳康复状态。临床中强调“个体化治疗”：根据血肿和部位设计手术切口和骨窗，显微镜下沿脑沟分离切开脑组织，通过最短路径进入血肿腔，通过调整显微镜减少脑压板牵拉。应用显微器械清除血肿并进行止血。
钻孔血肿抽吸引流术，一般在局麻下进行操作。适应症广。过程简单实用，手术损伤小是其优点。避开大血管进行准确穿刺是其成功的关键。术中抽吸部分血肿能够有效减压，残留血肿可通过注入尿激酶、组织纤溶酶原激活物等药物进行融解。一是适用于手术难度高的脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿。二是适用于全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病者。再出血发生率高是该术式的缺点，临床中往往会造成严重后果。本组有4例，术后2例血肿抽吸后再次大量出血。
总之，“个体化方案”是高血压脑出血病人的治疗原则。临床中应该根据患者的血肿大小、出血部位、发病时间、患者基础状况、患者家属意愿等综合信息来制定不同的治疗方案。钻孔血肿抽吸引流术的手术创伤最小，但如血肿很大、出现脑疝的危重患者，基层医院大骨瓣开颅血肿清除术仍是最佳选择。骨窗+显微手术创伤小、手术快捷、术后恢复快，值得提倡，但要求手术者具备熟练的显微外科基础。
【参考文献】
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[5] Akhigbe T1,Zolnourian A2.Role ofsurgeryin the management ofpatientswithsupratentorialspontaneousintracerebralhematoma:Critical appraisal of evidence.J Clin Neurosci.2017 May;39:35-38.doi:10.1016/j.jocn.2017.02.022. Epub 2017 Feb 28.
[6]李剑,王建祯,杜长生.显微外科治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011年3月第14卷第5期.
论文作者:杜春雷,谢巍
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/2
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