【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0016-02
急性心肌梗死时内科常见的急症，其发病危急，病死率高，当前的治疗方法主要包括介入治疗、溶栓治疗、亚低温治疗、干细胞治疗和极化液治疗等，本文就其治疗方法做一综素，希望对广大临床工作者有所帮助。
1.介入治疗
Weaver等的10个临床试验中2600例患者的资料表明，直接PTCA组的远期和近期的病死率均显著低于溶栓组。ZWOLLE研究表明，直接PTCA近期和随访5年患者的心源性病死率全部低于链激酶溶栓患者。Ryan等建议[1]，患者入院后到第一次球囊扩张的时间应在90±30分钟内。AMI直接PTCA的研究表明，直接行PTCA要比t-PA溶栓治疗远期疗效佳，再次血运重建（TVR）和再梗死事件的发生率显著减少。然而，GUSTO-Ⅱb实验表明，PTCA患者的严重脑卒中、再梗死和病死率的发生率均无显著差异。Ribeiro等的链激酶溶栓治疗和直接PTCA随机临床实验表明，溶栓组和PTCA组48小时内的病死率、左心室射血分数和梗死血管的再通率无显著差异。一项包含900例患者的支架置入实验表明支架置入可以将靶血管重建率、AMI再发率和病死率降低7%，因此，与直接PTCA相比，支架置入在减少靶血管重建术和降低心脏事件发生率方面更有优势，然而Stent-PAMI实验发现，直接PTCA和直接支架置入对于改善患者的生活质量方面无差异。研究发现，直接支架术可提高无心脏事件的存活率，减少住院期间的急性闭塞和心肌缺血复发，疗效优于直接PTCA。FRESCO研究也表明，直接支架术病死率低于直接PTCA，即使在高危患者也具有较高的成功率。溶栓后PCI分为：（1）溶栓后立即行PCI，上世纪研究即表明，立即行PCI不能改善左心室局部和整体的功能以及减少血管再闭塞，反会增加出血的并发症和病死率，这可能与血管壁内出血和增加了出血性梗死相关[2]。（2）延迟性PCI，溶栓后数小时至数日后行PCI即为延迟性PCI。延迟性PCI也无益于改善患者的射血分数、死亡率和再梗死率。（3）挽救性PCI，溶栓失败后立即行PCI即为挽救性PCI，非随机实验表明，挽救性PCI会增加病死率，其疗效与溶栓效果相差无几。
2.静脉溶栓治疗
GISSI于1986年第一次发现，应用链激酶静脉溶栓可以降低ST段抬高型AMI患者的死亡率，这为AMI的治疗带来了革命性的改变。理想的溶栓药物应具备安全、用药方便、成本低廉、易于获得、低毒和高效等特点。付世全等研究表明，对于发病12小时以内的ST段抬高性AMI患者行尿激酶溶栓治疗，其血管再通率可达72.6%，而且溶栓时间越早，效果越好。低分子肝素具有抗凝血酶较强的抗Xa活性，可以防止血小板粘附，保护血管内皮，同时其还具有纤维蛋白溶解的作用，从而达到抗凝、抗栓的效果。肝素虽然不能提高溶栓后血管的再通率，但其对于维持溶栓治疗后的血管的再通尤为重要。临床研究显示，低分子肝素作为辅助溶栓药物效果优于普通肝素，特别是伊诺肝素，TIMI25实验表明，相比普通肝素组，伊诺肝素组的非致命再梗死和30d死亡联合事件减少17%。氯吡格雷是新型强效血小板聚集抑制剂，可选择性抑制血小板受体和二磷酸腺苷的结合，抑制激动剂诱发血小板聚集，从而达到抗血小板的作用。
3.干细胞治疗
现阶段动物实验表明干细胞可以应用于AMI的治疗，30余自体骨髓细胞移植试验统计，约1000例患者参与了干细胞的治疗。赵虹等的实验发现[5]，移植治疗后细胞治疗组的病死率和心血管事件发生率均显著降低，心功能改善更明显，与对照组相比，差异具有统计学意义。葛俊波等的研究表明，在移植术后的12个月内，患者的LVEF不断提高，同时左心室功能显著改善，心肌梗死面积和心肌灌注缺损面积明显缩小。移植途径可分为经冠脉干细胞移植和心内直接注射移植。2010年得ESC年会上，众多学者表明，对于临床效果，直接的心内注射效果要优于经冠脉注射，分析其原因可能为直接注射使得干细胞停留在梗死病灶的时间更长[6]。
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4.亚低温治疗
HACA和Bernard等[7]于2002年进行的研究发现，亚低温治疗可显著提高最初室速和室颤患者心肺复苏的预后，从此开始，亚低温技术广泛应用于临床。亚低温治疗可分为全身性亚低温和局部性亚低温。近些年得研究已表明，亚低温治疗效果显著，安全性较高，适宜于临床推广应用。亚低温联合内科介入或外科搭桥也显示出了良好的应用前景，随着研究的深入，相信AMI患者的病死率会显著降低。
5.极化液治疗
极化液是含有胰岛素-葡萄糖-钾的静脉输入液体，最早由Sodi-Pallares等提出用来保护心肌细胞。Fath-Ordoubadi等[8]于1997年的荟萃分析表明，应用GIK可以使AMI住院患者的病死率减少约28%，临床研究证实，胰岛素强化治疗可以提高糖尿病患者合并AMI患者至少3.5年的生存率。胡群等对冠心病合并心功能不全患者的实验发现，极化液对于慢性心肌缺血患者有保护作用。韩建伦等对AMI患者的研究发现，极化液可以改善心肌梗死病人心律失常的发生率。还有一项临床实验发现，极化液可以提高急性心肌梗死患者的近期和急性期疗效。研究表明[9]，胰岛素可以使犬缺血心肌的心肌细胞膜葡萄糖转运因子由细胞器膜转向细胞质膜，使细胞摄入更多的葡萄糖，提高缺血心肌细胞的能量。摄入的葡萄糖通过三羧酸循环，产生大量的ATP，减少缺血后脂酸的有害作用，利于缺血后心肌功能的恢复。研究发现，应激性高血糖对胰岛素B细胞的胰岛素第一相分泌存在抑制作用，最终导致胰岛素抵抗。王少波等[10]的研究也证明，血糖控制良好可以降低心肌跟死患者的病死率和并发症发生率，对于AMI合并应激性高血糖的患者应尽早利用胰岛素控制血糖的水平，以减少并发症的发生和梗死面积的扩大。
参考文献
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论文作者:于新丽,张晓光,邱相春
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-24
标签：患者论文; 溶栓论文; 心肌论文; 胰岛素论文; 心肌梗死论文; 肝素论文; 低温论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;