【关键词】 医改；合理用药；药学服务
[中图分类号]R197.322[文献标识吗]A [文章编号]1439-3768-（2019）-05-WJK
2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成。为加快医改进程，国家又陆续下发了《深化医药卫生体制改革实施方案》、《深化医药卫生体制改革2013 年主要工作安排》《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等文件。新“医改”方案指出了医院药学发展应以药学服务为药师工作的重点，药师在患者提取药物时过程中给予相关性优质的服务，达到正确合理的使用药物，降低药物费用[1,2]。广泛的药学服务包括门诊调剂服务、住院药学服务、专科药师药学服务、治疗药物监测服务、静脉用药配置服务、药学基因组学服务、药师咨询服务、药店药学服务、药学情报服务、药事管理与药物治疗管理服务等[3,4]。目前，我国县级医院在医改背景下，药学服务开展工作仍存在一些问题，本文围绕存在的问题进行分析阐述，并提出相应的对策，为县级医院药学发展提供一定的参考。
1 药学服务存在的问题
（1）药品零加成后，药学部门地位下降
药品零加成目的是想通过药品的无利润销售而改变医院“以药补医机制”的模式，不仅要保证患者合理用药，而且把看病难、看病贵问题作为首要解决的任务。目前，为此解决好这一问题的主要手段之一是把医药进行分开，逐步取消药品加成。文件指出：医院因为收入的减少或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径来解决，药事服务费纳入基本医疗保险报销范围”。在深化医改的大医疗环境下，增加药学服务费对医院药学部门来说，这既是机遇又是挑战。随着药品零加成的逐步实行，药品专业人员的价值很难体现，在药品收入占医院30%-60%情况下，然而取消药品加成对医院的收入有较大影响，这也导致医院药学部门的地位不断下降[5,6]。如果没有合理的补偿机制，药师的发展和生存会面临困难，同时工作积极性必然会受影响。一旦药师对自己所从事的药学服务产生质疑，医院药师的消极工作，也将影响医疗质量和水平，最终影响医院药学服务事业的发展。
（2）药学人员整体专业水平不高，急需转型
县级医院药房人员整体专业水平不高，缺乏深入专业的知识，这导致医院药学服务专业能力不强。我国在校药专业学习年限一般为4年制（药理5年制），课程主要是以实验室药学研究的方向发展，了解药品的处方、药品的制造过程、药之间互相配合的作用、禁忌和不良反应、然后进行筛选等。没有与临床用药有直接的关系，在人体内、外具体产生的反应及影响等。但县级医院药师忙于应对日常工作，没有明确的培养方向和一线临床实践经验，尤其是门诊药师， 上岗后不注重再学习再教育，思想只停留在只要配合好“医师”抓好药、只是停留在原先的旧思想上，没有突出以服务患者，促进合理用药为中心。因此，县级药师需要加强对药学服务的理解，提升专业知识与药学服务技能。 根据社会的发展和患者的需求，药师需要向临床药学方向转型，不是在各个窗口配药师、组织学习、完成规定就算完事。注重药学服务的长期发展，以临床医药学服务为核心，有益于促进医院药学的发展。
（3）县级医院药学服务开展不畅
县级医院药学服务工作开展不顺利，原因有多种，主要是医院药师岗位技能不被重视导致药学服务工作难以开展。在现阶段医院工作中，指导合理用药、正确使用特殊药品、临床用药咨询等是由医师来承担的，药师对药物服务工作不到位，没有与医师共同承担来完成。药师的专业技能、知识也很强，但是只是负责日常的发药工作，自然使得所学的没能长期发挥，就会被淡化。加上医院对药师及药学服务的不重视，源于药师不能给医院更直接、更巨大的经济收益，所以使得药师服务难以施展。使得医师总是为患者解释用药目的，药物相互作用及不良反应等，往往无形中加大了医师的工作量。患者对药师工作缺乏了解，也就难以提供药学咨询服务。
此外，患者认为医师比药师在临床影响力大些，导致患者比较信任医师，使药师提供的药学服务不被关注，信任度低，药师的处方干预不理解、不配合，认为医师资格比较有话语权，一切听从医师，药师只要照方发药就可以了。当患者与药师发生矛盾，因为得不到尊重，时常会有言语上的冲突，对药师的审方工作造成一定的影响。医师认为自己的处方是规范的，药师如有退回不适宜的处方，就会产生抱怨的心理，也不愿对处方进行更改，所以就造成了相互之间的矛盾。另外，药师的思想比较传统，只要不发错，责任感有点缺乏，没有做到自身应尽的职责，要让患者合理用药才是首要任务。这些原因均导致了药学服务工作难以开展。
2 相应的解决策略[7-10]
（1）实现智能化电子发药，将更多精力投入临床药学服务
医院门诊药房工作效率影响着患者对医院的满意度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前不少医院还是手工查找，然后以人工方式核对后进行发药。效率不高容易降低药品准确性，且就会出现差错，造成患者用药安全。参考国内三级甲等医院药学部门改革方案，实现实现智能化电子发药。如今，电子智能化在现代社会比较发达，可以利用电子智能化代替人工查找与核对来完成服务患者。2013年广州三架医院实行了门诊药房交互式电子发药，患者缴费后去门诊药房等候顺序取药即可。不仅服务环境有了改善，同时对药师工作得到了改善。一个良好的氛围，效率的提高，工作强度的降低，这让药师有更多的时间和精力投入临床药学服务工作中，对促进医院药学长远发展有积极意义。
（2）加强培训和进修，向临床药师方向发展
随着我国经济的快速发展和医疗体制改革的不断深入，临床药师的需要量也在增大。对临床药师的要求也在提高，临床药师现有的专业技能已经远远不能满足现在人的需求。重视临床药学人才的培养，同时药学人员要立足现有岗位，加强培训，不断进修，向临床药师方向发展，通过对医学知识的学习增加临床知识，加深自己的药学专业知识，与临床医师共同做好临床药学服务。药学人员为患者服务时，不仅需要讲解药品的适应证、配伍禁忌、不良反应等性能，还要评估并推荐合适的药物治疗方案，突出临床药学服务的宗旨。临床药师可采用宣城的双百考评制度，例如处方、病历点评，指出临床医生的不合理用药，通过有效的机制考核，推进临床药师的工作，促进合理用药，降低患者药物费用，提高生存质量。
（3）夯实专业知识做好用药交代，为增收药事服务费做技术保障
很大一部分药学人员，由于诸多原因无法向临床药师方向发展，尤其是资历老，学历低的药师。因此，这一类人员可以夯实专业知识，给患者做好用药交代，例如交待用药时间、用药饮水、药物保存方法、特殊剂型的用法及药物相互作用等等注意事项，为增收药事服务费做技术支持。立足于岗位及专业知识，通过多方面的培训，药学人员完全可以胜任此项工作，弥补医师在交代用药注意事项方面的不足。
（4）提高药学服务质量
促进县级医院药学发展的关键是提高临床药学服务质量。药师可以从以下几点提升临床药学服务质量：1） 加强自身业务技能，临床药学人员需要提升自我能力，例如进修学习等，必须具有医学丰富的知识，也要掌握药物的相关内容，对于老人、儿童的用药要熟知，包括网络最新的用药知识。2）药学人员必须接受临床医药学知识的灌输，并全面了解与掌握。清楚病人的病症，如有不合理的用药，并提出给予自己的建议；参与查房提供准确的药品信息，帮助医生在用药上更加合理、安全。3）对病人开展健康教育，可以通过电视及宣传手册。提供医学小常识，详细介绍药物知识等，从中得到专业咨询。4）研发新药物，不断的试验，深入到临床试验，然后进行药物分析，使药学服务长期有效实施并展开。
3 结论
综上所述，药学服务本为患者健康着想来提供服务解决问题，以提高合理用药，解决患者看病难、看病贵的问题，以提高药物治疗效果。为保证患者药物治疗获得预期的效果，除了要求药师具备丰富的专业知识和较强工作能力外，还必须提高药学专业技能。重视诊疗技术，提供全程更优、更细致化的药学服务，为患者解决医药费用降低的基础上，同时保证患者使用安全、有效、合理的用药。节约药品资源，才能适应新形势下医院药学发展的需要，体现出药师的职业价值。我国药学服务涉及面广、工作量大，须在实践中加强学习和培训。医院药学服务为了药物部门的可持续发展，就必须提高药学服务的质量，使临床合理的用药，合理的利用卫生资源，所以药学服务的转型具有重要意义。
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论文作者:程康
论文发表刊物:《药物与人》2019年6月上
论文发表时间:2019/9/28
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