邓志强１ 刘 昕２ 叶家军２
四川省骨科医院儿童骨科 四川 ６１００４１
【摘要】 目的 探讨切开复位克氏针内固定手术治疗儿童肱骨远端全骺分离的临床疗效.方法 选取１９例儿童肱骨远端全骺分离患者作为研究对象,所有患者均行切开复位克氏针内固定术进行治疗,对本组患儿的手术疗效进行回顾性分析.结果 治疗后,患侧的提携角、Baumann角平均值与健侧比较,均无显著性差异,P＞０．０５.本组患儿均未发生骨骺早闭,肘关节屈伸范围正常,前臂能够自主旋动,骨折处外观恢复良好,未见畸形.本组患儿肘关节功能恢复优１７ 例、良１例、中１例、差０例,优良率为９４．７４％(１８/１９).伤后１d以内及１~７d内就诊行手术治疗的患儿,肘功能恢复优良率均为１００．００％,均显著高于伤后７d 以上就诊行手术治疗的患儿(５０．００％),P＜０．０５.结论 切开复位克氏针内固定手术治疗儿童肱骨远端全骺分离,能对骨折端进行解剖复位,避免肘内外翻畸形的发生,让患肢功能得到最大程度的恢复,同时该术式的操作简单,是一种安全、有效的治疗手段. 【关键词】 切开复位; 克氏针内固定术; 肱骨远端全骺分离【中图分类号】R７２【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７３５－０２
儿童肱骨远端全骺分离是临床较为常见的一种发生在幼儿阶段的、特殊的骨骺损伤,其临床表现、受伤机制均类似于肱骨髁上骨折[１].本病好发于３ 岁以下幼儿,统计资料显示有２/３左右的肱骨远端骨折全骺分离患儿年龄都＜３岁.儿童肱骨远端骨骺在X线下无法显影,尤其是在未出现肱骨外髁骨化中心的情况下,极易发生误诊误治,影响患肢功能,所以临床必需提高儿童肱骨远端全骺分离的诊治有效率[２].我院应用了切开复位克氏针内固定术治疗肱骨远端全骺分离,现将治疗情况总结如下.１ 资料与方法
１．１ 一般资料研究对象为我院在２０１０年１月~２０１５年１月收治的１９例儿童肱骨远端全骺分离患者,所有患者术前均经肘部X线片或MRI检查明确诊断为全骺分离.其中男性１１例,女８例,年龄７个月~６岁,平均(４．０５±１．０５)岁.其中＜３岁１４例,占７３．６８％,３~６岁５例,占２６．３２％.陈旧性骨折患儿的临床表现主要为肘关节屈伸受限;新鲜骨折患儿的临床表现主要为肘关节疼痛、肿胀、不主动活动等.就诊时间:伤后２４h内３例,伤后１d~１周１４例,＞１周２例.致伤原因:坠落伤２例、跌伤１７例.Delee骨折分型包括A 型２例,年龄＜１ 岁,未出现肱骨小头骨化中心,干骺端未见碎片;B型１５例,年龄≤３岁,已出现肱骨小头骨化中心,部分病例的干骺端有菲薄的碎片;C 型２例,年龄＞３ 岁,可见肱骨小头骨化中心发育良好,干骺端可见较大碎片.骨骺损伤Salter－Hrris分型Ⅰ型１２例,Ⅱ型７例.
１．２ 方法所有患儿均行切开复位克氏针内固定手术进行治疗.手术方法:患儿取仰卧位,外展患肢,手术在静脉复合联合臂丛阻滞麻醉下进行.在患肢肘前外侧做一弧形切口,经肱二头肌、肱桡肌间隙进入,注意不要损伤到桡神经,将骨折断端充分暴露出来,对关节腔和骨折端的淤血、嵌插软组织进行清理.清理干净后,对骨折端进行复位,复位过程中要尽可能少地对骨骺进行器械撬拨,以免对骨骺造成二次损伤.在牵引骨折端的同时将肘关节屈曲旋前,使骨折复位,在将骨折复位后,从内上髁、外上髁处打入克氏针,对骨折断端进行交叉固定.然后检查肘关节活动时固定是否牢靠,外观是否处于轻度外翻状态,在C臂机下观察骨折复位是否良好.术后,将肘关节屈曲９０°,使用石膏进行外固定,４~６周后进行X线片复查,以了解骨痂形成是否良好,若骨折线模糊、骨痂形成满意,６个月后将克氏针拔除,然后开始做肘关节屈伸功能锻炼.
１．３ 观察指标所有患儿术后均随访６个月以上,观察患儿的临床表现、X 线片表现及术后相关并发症(骨不连、骨化性肌炎、骨筋膜室综合症、神经损伤、切口感染等)的发生情况,并通过X线片检查测量患儿的提携角和Baumann角.肘关节功能评价应用Casstbanm 方法,结果分为:优(肘关节可屈曲１３０°、伸１５°)、良(肘关节可屈曲１２０°、伸４０°)、中(肘关节活动范围＞８０°,屈曲不足１１０°,或者活动范围＞５０°,屈曲＞１１０°)、差(肘关节活动范围不足５０°,屈曲不足１１０°).１．４ 统计学处理数据处理用SPSS１９．０,计数资料比较进行卡方检验,计量资料用t检验,P＜０．０５,差异有统计学意义.２ 结果
２．１ 提携角与Baumann角本组患儿治疗后,患侧的提携角、Baumann角平均值与健侧比较,均无显著性差异,P＞０．０５(如表１所示).本组患儿均未发生骨骺早闭,肘关节屈伸范围正常,前臂能够自主旋动,骨折处外观恢复良好,未见畸形.
表１ 本组患儿治疗后的双侧提携角与Baumann角对比(X±s,°)
２．２ 手术疗效本组患儿经手术治疗后,肘关节功能恢复优１７例、良１例、中１例、差０ 例,优良率为９４．７４％(１８/１９).２．３ 就诊时间与手术疗效的关系伤后１d以内及１~７d内就诊行手术治疗的患儿,肘功能恢复优良率均为１００．００％,伤后７d以上就诊行手术治疗的患儿,肘功能恢复优良率则仅为５０．００％.伤后１d以内及１~７d内就诊患儿的肘关节恢复优良率显著高于伤后７d以上就诊者,P＜０．０５(如表１所示).
表１ 就诊时间与手术疗效的关系[n]
２．４ 并发症本组患者术后均未骨不连、骨化性肌炎、骨筋膜室综合症、切口感染并发症,术后有１例发生神经症状,但症状相对轻微,在术后１~３个月逐渐消退.３ 讨论儿童肱骨远端骨化中心较多,并且还会参与关节组成,在出生时通过X线摄片并不会显示出来,但随着儿童的不断成长发育,骨骺骨化中心会逐渐显示出来[３].由于儿童肱骨远端骨化中心出现的时间不同,在X 线片下常常显示不清,所以很容易被误诊为肱骨内外髁骨折或肘关节脱位而误采取其他治疗方式,进而影响治疗效果.临床对儿童肱骨远端骨骺分离的误诊误治,主要与临床对儿童肘部损伤规律、肱骨远端解剖结构、X 线征象认识不深入有关[４].在儿童时期,骨骺损伤占据了肘关节部位损伤的绝大部分,而韧带损伤、肘关节脱位则相对少见,这主要与骺板强度比韧带、肌腱更弱有关.
临床在利用X 线片对儿童肱骨远端全骺分离进行诊断时,要注意的是＜１岁的婴幼儿,其肱骨小头还没有骨化,在进行X线检查时,如果观察到肘关节位相异常,就应首先考虑为全骺分离,其次才考虑为肱骨内外髁骨折或肘关节脱位[５].关于肱骨远端全骺分离的最佳治疗方式,临床还存在着较大争议.有学者认为应行手法复位外固定法,也有学者认为行牵引治疗更好,还有学者则认为行手术治疗更佳[６－７].针对骨折受伤时间短且骨折移位较轻者,首选手法整复外固定,复位固定后,需要密切监测患肢循环及肿胀情况,以免发生前臂骨筋膜室综合症.若患儿骨折移位严重、肿胀明显,或手法整复无效、受伤时间较长,则需要行手术治疗.在本次研究中,所选取的病例均为受伤时间较长或骨折移位较严重者.肱骨远端全骺分离如果移位明显,通过简单的手法复位往往难以获得理想的复位效果,这主要与患儿骨骼标识不清、软组织娇嫩有关,并且其肱骨远端全骺分离骨折面较为光滑,所以手法复位后往往稳定性较差,从而难以获得预期效果[８].有学者认为[９],纤维组织形成、骺板血运遭到破坏、血管侵入是骨桥形成的病理基础.若经手法复位成功,怎样较好地维持骨折复位状态,有学者认为在肘关节屈曲１３５°时进行固定能够或而较好的固定效果,但若患儿肿胀明显,肘关节屈曲１３５°则容易引发前臂骨筋膜室综合症.因此,对于肿胀严重者,不宜取过渡屈肘位进行固定,再加上儿童好动,缺乏自我保护意识,所以很容易发生固定松脱而导致肘内翻.鉴于此,临床并不主张对肿胀严重的患儿行手法整复治疗,而建议行切开复位内固定治疗.
切开复位克氏针内固定手术是临床治疗肱骨远端全骺分离较为常用的一种术式,其不仅能够实现骨折端的解剖复位,还能够稳定地保持骨折复位状态,减少肘外翻的发生[１０].取前侧入路行切开复位内固定术,具有操作简单,对肘部肌肉、肘关节功能影响小,骨折断端暴露充分的优点,在达到解剖复位后使用克氏针进行固定,能够让骨折端保持稳定状态,从而避免了后期恢复过程中肘畸形的发生.在本次研究中,对１９例肱骨远端全骺分离患者实施了切开复位克氏针内固定术进行治疗,结果显示本组患儿治疗后,患侧的提携角、Baumann角平均值与健侧比较,均无显著性差异,P＞０．０５.本组患儿均未发生骨骺早闭,肘关节屈伸范围正常,前臂能够自主旋动,骨折处外观恢复良好,未见畸形.
说明患儿肘关节部位恢复良好.本组患儿肘关节功能恢复优１７ 例、良１例、中１例、差０例,优良率为９４．７４％(１８/１９).其中伤后１d以内及１~７d内就诊行手术治疗的患儿,肘功能恢复优良率均为１００．００％,显著高于伤后７d以上就诊患儿.这说明切开复位克氏针内固定手术治疗儿童肱骨远端骨骺分离具有确切疗效,同时手术疗效与受伤时间有着密切联系,受伤时间越短,手术疗效越好.综上所述,切开复位克氏针内固定手术治疗儿童肱骨远端全骺分离,能对骨折端进行解剖复位,避免肘内外翻畸形的发生,让患肢功能得到最大程度的恢复,同时该术式的操作简单,是一种安全、有效的治疗手段.
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论文作者:邓志强１ 刘昕２ 叶家军２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
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