荆州市第二人民医院 湖北荆州 434000
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0778-01
胆囊结石并胆总管结石约占胆石病的1.1 %[1]，OC＋OCHTD是治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统的、主要的手段，但其创伤大，出血多，住院时间长。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要微创手段有LC＋EST（LC术前或LC术后），以及LC＋LCBDE（国内1992年开始报道[2]），但究竟采取何种方法目前还尚存争议[3]。我院普外一科于2008年7月—2014年12月对57例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜下胆囊切除+电子胆道镜胆总管切开取石(LC+LCBDE)，效果满意。现将我们开展这一手术的围手术期护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料腹腔镜组57例，男21例，女36例；平均年龄49.2±11.6岁。均为B超或CT或MRCP证实单纯胆总管结石、胆总管扩张。
1.2方法全麻，患者仰卧头高脚低位，左侧倾斜300。基本同LC术，右锁骨中线肋缘下穿刺孔应较LC术低1．0cm左右，以利由此处置入电子胆道镜和术毕引出T管。提起胆囊，解剖胆囊三角区，确认“三管”结构和胆囊动脉，超声刀离断胆囊动脉；可吸收夹结扎胆囊管，结扎后暂不剪断，胆囊不切除，以备牵引。剪开肝十二指肠韧带浆膜，显露解剖胆总管前壁，经穿刺证实后，在胆囊管上或下1 cm处电凝或胆总管切开刀切开胆总管。于右锁骨中线肋缘下穿刺孔插入直径为5.3mm的电子胆道镜(FUJINON. EO-270F.)，先探查胆总管直至左右肝管，再探查胆总管直至下端开口处。遇到结石则以取石篮取出，如结石较大或嵌顿较紧，取石篮无法通过取石，可用活检钳咬碎结石或钬激光将结石击碎后加压冲洗或取石篮取出。一般选用18F的T管，经修剪后置入胆总管，以3-0薇乔可吸收线间断缝合胆总管。缝合时既要全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄。严密缝合胆总管后先将T管长臂拉出体外，并向T管内注水可了解有无胆漏。切除并取出胆囊，肝床止血，冲洗腹腔，留置腹腔引流管。
2 结果
常规在腹腔镜下切除胆囊，行胆总管切开取石术，其中8例未放置T管，行一期缝合，49例放置T管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆平均手术时间120±15min,平均出血量60±10ml，平均住院时间8±1d。本组57例均顺利完成手术，均未因手术器械或设备故障导致手术时间延长或中转开腹。
3体会
3.1术前心理护理
术前1 d普外专科护士对患者进行访视，与患者交谈，了解患者对手术的看法、思想顾虑、术前准备情况，并对患者讲解此手术的方式、优点及医生手术操作技术。通过与患者的沟通取得了患者的信任，缓解其术前的紧张与恐惧心理，使其情绪放松，保证次日手术的顺利进行。
3.2术前准备
(1)术前检查：除凝血、心电图、胸部透视及肝肾功能外，还需行B超或CT或MRCP，以了解胆囊、胆管、胰管的形态及结石部位、大小等。
(2)术前常规准备：患者术前1d进食低脂、清淡易消化食物，禁食易产气类食物，以防肠胀气而影响术野的显露及术后胃肠功能的恢复；术前12h禁食，6h禁饮；脐部为腹腔镜手术常规穿刺点，备皮时必须清除污垢，以碘伏多次消毒，避免术后穿刺点感染。
3.3 术后护理
（1）术后去枕平卧，头偏向一侧，以减轻患者不适。由于手术中全麻药物反应、手术对胃肠道的刺激及CO，气腹对腹腔的刺激等等均可引起患者术后恶心、呕吐，其比例高达50％一80％，因此患者术后体位是防止呕吐物误吸的重要手段。血压平稳后改半卧位，以利于呼吸与引流。（2）术后常规心电监护24h，持续给氧，密切观察患者生命体征的变化，特别注意观察患者呼吸频率和深度，避免窒息。（3）鼓励患者早期下床活动，腹腔引流管无胆汁或有少量胆汁引出者术后第1天即可下床活动，以利于肠蠕动的恢复，预防肺部感染，防止下肢静脉血栓形成。有较多胆汁引出要考虑胆漏，可适当延迟下床活动时间。（4）术后1d胃肠蠕动恢复后可进流质饮食，2d进低脂半流质饮食，进食后密切观察有无腹痛、腹胀、腹泻等情况。（5）肩背部胀痛是气腹常见的并发症，有些患者由于肩背部胀痛与术前症状相似，术后应向患者解释肩部疼痛的原因,症状重时可用镇静剂或止痛剂。（6）发热是术后最常见的症状之一，早期多为局部炎性渗出吸收引起，术后3d出现发热则要考虑是否腹腔内存在感染灶或腹腔穿刺点感染，体温不超过38.5℃的患者可物理降温，出现高热时应及时通知医生予以药物干预及其他处理。（7）出血及胆漏是胆总管探查术后较严重的并发症之一，因此引流管的观察与护理是胆总管探查术后护理的重中之中。术后妥善固定引流管，尤其是“T”管，应避免扭曲、脱出、受压等。腹腔引流管内有胆汁引出时提示胆漏的发生,“T”管引流量突然减少、无胆汁引出或腹腔引流量突然增加时，要及时查找原因，检查有无腹膜炎体征，明确“T”管有无脱出。引流有凝血块、絮状沉淀物、泥沙样结石时，要经常挤捏引流管，防止阻塞，必要时用生理盐水冲洗。对“T”管脱出者应及时告知医生，早期行“T”管置入术，同时保持腹腔引流管通畅，以免形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿。一般于术后14d行“T”管造影，无异常则夹闭“T”管；术后2个月行“T”管造影，无结石残留后拔管。拔管后应注意观察有无腹痛、发热、黄疸症状等。
腹腔镜下胆囊切除+电子胆道镜胆总管切开取石(LC+LCBDE)有着创伤小、出血少、患者住院时间短、医疗费用不高等优点,临床效果满意。但此手术方式也有其特殊的一些并发症，如出血、胆漏等等，必须由护理人员通过充分的术前准备，细致的术后观察和护理，消除患者心里疑虑，减少手术并发症的发生，因此围手术期的精心护理也是手术成功的关键。
参考文献：
[1]黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科技文献出版社,1998.350-361.
[2]牛军,寿楠海,胡三元,等.电视腹腔镜胆管切开纤维胆道镜取石T管引流术的研究（附50例报告）.实用外科杂志,1993,13:281-283.
[3]胡明彦.腹腔镜外科的历史、现状及展望.现代外科,2000,6:9-10.
论文作者:李玲莉
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/22
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