李相伟 孙志波（通讯作者） 禹志宏
湖北省十堰市人民医院 442000
摘要：目的：对比分析采用股骨近端锁定钢板（LPFP）和防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折的治疗效果。方法：将115 例股骨粗隆间骨折采用LPFP固定64例、用PFNA 固定51例，从手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后并发症、术后髋关节功能评分、骨折愈合时间等方面进行分析比较。结果：在手术时间和出血量，术后下地时间及并发症总发生率上，PFNA 组与锁定钢板组之间差异有统计学意义。平均愈合时间差异无统计学意义。结论：PFNA 组较锁定钢板组临床效果接近，但手术更微创，时间更短，效果更理想。
关键词：股骨粗隆间骨折；锁定钢板；防旋型股骨近端髓内钉
Analysis of Locking Plate and PFNA Treatment for Intertrochanteric Fractures[Abstract]Objective：To comparative and analysis of the treatment effect of the proximal femoral locking plate（LPFP）and proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）in treatment of intertrochanter fracture of femur.Methods：115 cases of intertrochanteric fracture were treated by proximal femoral locking plate surgical treatment（64 cases）and PFNA fixation（51cases）.The difference between these two methods，including operation time，intraoperative bleeding，bed rest time，postoperative complications and the function changes of hip joint、clinical healing time of fractures was analyzed.Results：Operation time，Intraoperative blood loss，bed rest time，complication rate，were of significant difference between the PFNA group and the locking plate group.There was no significant difference in the average healing time.Conclusion：the clinical effect of PFNA group compared with the locking plate group is similar，but more minimally invasive，less time，and more exact effect.
Keywords：intertrochanteric fracture；locking plate；Proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）；
股骨粗隆间骨折多发于老年人。随着人类社会老年群体数量的增加，髋部骨折发生的机率也在持续增高，保守治疗容易发生各种并发症及髋内翻畸形。手术治疗多采用髓外固定的钉板系统及髓内固定的PFN系统。本人对比自2012 年7月～2013年12月，采用股骨近端解剖型钢板（LPFP组）和防旋型股骨近端髓内钉（PFNA组）2种内固定方式，共治疗115 例股骨粗隆间骨折的患者，现分析报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组115 例，其中男性47 例，女性68 例；年龄22～82 岁，平均65.8 岁。右侧59 例，左侧56 例。受伤原因：交通伤32例，摔伤62例，坠落伤21 例。骨折分型按照AO 分类，31-A1型23 例，31-A2 型47例，31-A3型45 例。115 例患者均为闭合性损伤，都不合并血管损伤，且皆为新鲜骨折。上述两种手术方式病例随机选择，2 组病例骨折分型AO 分类构成比例相似。115 例中大多存在1 种或多种基础病，常见为高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺疾病等。入院后全面检查，对所发现的内科疾病请相关科室会诊协助治疗。待患者全身状况恢复良好后行手术治疗，术前准备时间约2- 10 d。所有病例均常规拍摄双髋关节标准正位及患髋侧位X 线片，PFNA组术前测量股骨髓腔内径。
1.2 手术方法：PFNA 固定：患者仰卧于牵引床上，健肢外展，患肢与躯干保持10～15°内收，C 型臂X 线机透视引导下在牵引床进行骨折闭合牵引复位。见复位效果良好，颈干角恢复后，在股骨大粗隆顶端上方作一长约4 cm 的切口，从大粗隆顶端冠状位上前1/3处作为进针点，插入导针，沿导针充分扩髓，选用直径比髓腔小1 mm 的PFNA 主钉插入股骨近端髓腔。再向股骨头颈内方向打入导针，C 型臂透视见导针位于股骨颈中心偏下位，远端距股骨头关节面1.0-1.5 cm，侧位片见导针前倾角约15°，打入螺旋刀片，锁定螺旋刀片及拧入尾帽，再锁远端锁钉。LPFP固定：取仰卧位，术前牵引患肢，透视证实骨折复位满意。均采用患肢外展、内旋位，取股骨大粗隆顶点向远端作直切口，沿股骨近端锁定孔方向分别打入导针，透视导针位置及长度良好，注意导针前倾角及长度，根据其方向拧入适当长度的螺钉并放置钢板。术后留置引流管，48 h 拔除。术后均静脉应用抗生素72h 预防感染，并常规应用10～14 d低分子肝素钠预防下肢静脉血栓形成。术后当日进行股四头肌等长收缩运动，术后第3 天进行屈髋锻炼，3 个月内患肢不完全负重行走，3 个月内每4 周复查1 次X 线片，观察骨折愈合情况。
1.3 评定标准：记录患者手术时间、出血量、术后卧床时间，各种长期并发症及骨折愈合时间等。术后髋关节功能采用Harris 法评分，疗效标准优≥90 分，良80～89分，可70～79 分，差<70 分。
1.4 统计学处理：所得数据采用均数±标准差（ ±s）组成；计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，用SPSS 17.0 统计软件处理（检验水准：P =0.05，双侧检验）。
2 结果
115例患者均获随访，随访时间6～ 18 个月（平均12个月），股骨近端解剖锁定钢板组有4 例内固定失效，2 例出现股骨头坏死，螺钉切割股骨头所致髋内翻，2 例出现钢板断裂；给予更换PFNA 固定并植自体骨，3个月后骨折愈合。PFNA 组中有1例拉力螺钉切割股骨头，两组内固定失败率比较差异有统计学意义（P< 0.05）见表1。
表1 两组手术时间、术中出血量、卧床时间、平均骨折愈合时间等指标比较（x±s）
3.讨论
股骨粗隆间骨折多发于老年人。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，且老年人多合并内科疾病及明显骨质疏松，加上骨折后创伤的影响，无论采用哪种治疗方案，对老年人本身都是具有一定风险的选择。长期卧床引起的并发症很多，病死率很高。对于股骨粗隆间采用手术治疗，已经形成了共识。原有固定股骨粗隆间骨折的内固定器材包括空心钉、角钢板、加压滑动鹅头钉、DHS、Gamma 钉、PFN等，但因存在抗旋转差、操作困难、螺钉切割股骨头颈、螺钉松脱、拔钉、骨折再移位等相关的弊端而逐渐被新的内固定材料所替代。
锁定钢板的优点是锁定加压钢板和螺钉的稳定机制不依赖接骨板和骨的摩擦力提供稳定，接骨板和骨皮质无需紧密接触，降低了骨膜损伤，最大程度地减少了对骨血运的影响，对接骨板无需进行精确折弯，可单侧皮质骨固定，螺丝钉锁定后遏制了螺钉的滑移退出，降低了骨质疏松患者的螺钉脱出的发生率[1]。螺钉具有角稳定和轴向稳定，能防止应力作用下的复位丢失，且在其近端可以通过增加螺钉孔的分布密度，使用较多的螺钉进行有效的固定[2]。但是由于同属于髓外固定系统，其牢固性不及髓内固定系统。解剖钢板其近端多枚螺钉虽可从不同方向控制骨折碎块，但其抗剪力不及及PFNA。且由于其手术切口较大，出血量较多，对早期活动有一定影响。解剖钢板虽可适用于A1、A2、A3 型骨折，但其在早期活动及负重上较DHS、PFN 有一定劣势，易引起髋内翻及螺钉退出断裂。对于股骨小粗隆粉碎性骨折后内侧存在缺损的不稳定骨折，压应力难以通过股骨距传导，内固定物上的张应力显著增大[3]，易造成内固定失败，导致螺钉切割股骨头、髋内翻、钢板疲劳断裂、畸形愈合等并发症的发生。
PFNA生物力学设计为髓内固定，缩短了力传导的力臂，从而减小了剪切力，粗大主钉使负荷传导均匀分散在股骨中轴线上，不易发生折弯变形，且螺旋刀片可有效的减少手术操作所致骨量的丢失。在击入的手术操作中，尽可能地压缩骨质，其宽大的末端面积与夯实的骨质间紧密接触，提高了内置物的锚定力，并对断端加压，有力促进骨折愈合，进而降低内固定断裂、股骨头切割[4]。使得术后颈干角得以很好的维持，可早期行患肢功能锻炼，甚至早期扶拐下地活动，减少了卧床时间及术后并发症的发生。PFNA 的这些设计和优点有效的避免切出现象、延迟愈合和内翻畸形的发生[5]，更适用于老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后可以较早的活动和负重。且股骨近端的负荷主要由髓内钉传导，而不经过小转子，PFNA 的三点固定能分散骨折端受到的应力，满足骨折愈合所需的稳定性，不需刻意固定小转子，避免剥离内侧的软组织，减少了手术危险[6]。
图1左股骨转子间骨折术前X片 图2左股骨转子间PFNA内固定术后X片
图3右股骨转子间骨折 图4 右侧股骨转子间骨折LPFP内固定术后
本研究结果发锁定钢板内固定治疗与采取PFNA法治疗，在术后髋关节功能恢复程度方面差异不太明显，说明两组方法均是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，不过从整体优势来说，PFNA 手术切口小，术中出血量少，卧床时间短，有助于早期弃拐进行功能恢复训练，进而能够实现尽快康复，作为首选治疗方案。锁定钢板系统更加适用于股骨大粗隆粉碎或大粗隆有纵裂并波及粗隆下的骨折。PFNA 内固定系统更适用于内侧不稳定型、逆粗隆间型，或骨折稳定性差，骨折及合并严重内科疾病，不能耐受长时间卧床、对出血量有一定要求的患者。
参考文献：
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[6]李凡，陆海明，王秋根，等.PFNA 与Gamma 钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（16）：
论文作者:李相伟,孙志波（通讯作者） 禹志宏
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：股骨论文; 螺钉论文; 术后论文; 钢板论文; 时间论文; 手术论文; 近端论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;