山东烟台毓璜顶医院中区病房手术室 264000
摘要：总结一例胸腔镜辅助下小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术的术前术中配合，掌握手术步骤熟悉配合手术，缩短手术时间，减少手术创伤，促进康复。
关键词：胸腔镜辅助下小切口; 冠状动脉旁路移植 ;手术配合;
微创小切口冠状动脉搭桥术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)是心脏外科的新型术式之一，主要是使用左乳内动脉同左冠状动脉前降支系统的旁路吻合。手术室护士要不断完善理论知识和业务技能，要熟练掌握胸腔镜心脏手术及开胸手术的手术配合及敏捷准确的应变能力，以应对术中一切突发情况。现将手术配合心得体会总结如下。
1 一般资料
患者男性，40岁，参加足球比赛后突感胸前区疼痛难忍入院,患者主诉胸前区压榨样疼痛，有濒死感。心电图显示ST段压低，T波倒置。经局麻下行冠状动脉造影，显示左冠状动脉前降支中断完全闭塞，其余未见异常。超声心动图检查左心室射血分数（ＥＦ）为48％，左心室舒张末径49ｍｍ。术前诊断为冠心病不稳定型心绞痛，升主动脉钙化。建议转入外科，手术治疗。经充分的术前准备，在胸腔镜辅助小切口下行非体外循环冠状动脉旁路术，病人术后冠脉血流通畅，各项生命体征正常。
2 手术前准备
2.1 术前访视 手术前一天由巡回护士常规到病房对病人进行术前访视。了解病情及心理状态。通过介绍手术室环境、先进的设备、麻醉方式、手术流程及此术式的先进性和安全性，疏导患者和家人的焦虑情绪，使患者以最佳的身心状态进人手术室。
2.2 物品准备 除常规心脏搭桥的手术器械外，还应准备适于的小切口的特殊肋骨牵开器、小切口乳内动脉牵开器、二氧化碳吹管及搭桥固定器，以及必要时为正中劈开胸骨手术的电锯、开胸器，除颤器以及体外除颤的电极板。心脏胸腔镜手术的器械、30度的高清光学镜。
3 护理配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 严格查对制度通过患者腕带扫描核对信息，做好身份识别。进入手术室时，与麻醉医生、手术医生三方再次确认患者信息、麻醉方式、手术部位包括术中带药等。
3.1.2患者人手术室核对无误后，给予监护、吸氧并安抚患者，立即建立左侧前臂粗大静脉通道，协助麻醉师行双腔气管插管。
3.1.3 体位摆放。患者取平卧位，左胸纵向垫胸垫，使左胸抬高30，双上肢妥善固定于身体两侧。电刀负极板平整贴于右侧臀部。
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3.1.4 在患者右肩胛和左侧腋中线后4—6肋问分别粘贴体外除颤电极板备用。冠心病患者心脏易激惹，术中操作刺激容易出现心律失常．因手术切口较小，术中如出现心律失常将无法使用心内除颤板。
3.1.5 术中作好室温的管理，非体外循环的心脏手术，身体暴露面积过大，体温散失比较快，术中要采取综合性体温保护技术，防止因低体温造成的心律失常的发生。通过提高室内温度，术中静脉输液及术中冲洗水全部使用加热温度，术中持续用暖风机提高病人体温，使病人体温维持在36度以上。
3.1.6 熟练掌握血流监测仪的操作流程，提前输入相关信息，配合手术医生监测血流。
3.1.7监督手术医生及各手术人员的无菌操作及手卫生，正确连接手术各导线及正确操作各种仪器设备。
3.2 器械护士配合
3.2.1 器械护士术前20 min准备并检查用物，洗手、整理器械台，与巡回护士共同清点纱布、缝针和器械，并检查器械的完整性。
3.2.2 常规消毒铺单，配合手术医生妥善固定胸腔镜及光源、电刀线、吸引器等各导线。
3.2.3手术方法：配合术者在患者在腋中线第3、4 肋间打孔置入胸腔镜，一方面可以作为光源，一方面可以在胸腔镜观察下操作，便于仔细观察和操作。在左前胸第4 肋间或第5肋间作长约6~8cm的切口。提前安装好使用带有特殊拉钩的牵开器牵开胸壁，采用胸腔镜专用枪式长钛夹钳和无创镊，在胸腔镜-电视系统监测下沿左乳内动脉外侧切开壁层胸膜，游离乳内动脉，上至第1肋间锁骨下静脉水平，下至第5肋间。静脉注射肝素，维持激活全血凝固时间（ACT）在250~300s，从远端离断乳内动脉。经左前胸小切口直视下切开并悬吊心包，显露左前降支及对角支。心脏固定器固定左前降支，切开左前降支，使用冠状动脉分流管和二氧化碳冲雾管保证术野无血，7-0Prolene线缝合完成左乳内动脉与左前降支吻合，监测流量。术闭置胸腔闭式引流管一根，常规关闭切口。
4.体会
左胸小切口微创冠状动脉搭桥术的优点是：①应用了通畅率最高的乳内动脉；②避免了体外循环对机体的损伤，减少体外费用和节约输血资源；③不用劈开胸骨，减少痛苦和相关并发症；④伤口仅7～10 cm，较传统开胸20 cm伤口更美观；⑤手术时间短，麻醉苏醒快，缩短了呼吸机辅助时间。由于病人左前降支血管处于全闭状态，所以术中麻醉诱导期及术中搭桥搬动心脏都是容易发生心脏室颤的危险期，巡回护士在手术配合中应该坚守岗位，备好各种抢救物品及仪器设备，将除颤器提前检查处于功能位。由于术中切口小，传统的体内除颤板无法进入胸腔，摆体位之前在患者右肩胛和左侧腋中线后4—6肋问分别粘贴体外除颤电极板，以备术中室颤抢救。此手术仅适用于左前降支单支病变的患者，乳内动脉的采集是本手术的关键难点，而特殊乳内动脉牵开器需要护士熟练掌握其安装，关节螺丝多．术前、术中、术后应注意清点查看。术中取乳内动脉用胸腔镜时，应及时熟练的传递腔镜器械，尽量缩短手术时间，该术式由于手术野暴露较差，故对护士的密切配合要求更高，只有充分的术前准备，熟练掌握各仪器、器械的使用，熟知手术步骤，准确及时配合手术医生才能更快更好的完成手术。
参考文献
【1】罗勇，张力，陈剑，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术274
例近期疗效分析.西部医学，2012，11：2122——2125.
【2】谢定雄，丁延虹，黄方炯，等.胸部小切口冠状动脉搭桥术66例报告.中国微创外科杂志，2014，10：875-878.
【3】张永，李大连，陈绪军．应用胸骨正中小切口行冠状动脉搭桥术
『J1．中华医学杂志，2005，85(34)：2433—2434．
论文作者:张盈盈
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/7/4
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