山东省威海市经济技术开发区医院
摘要：急性缺血性脑血管病的治疗手段及效果一直备受医疗界的广泛关注，随着上世纪介入技术的出现及不断的进步，这一局面逐渐得到了改善。伴随临床影像技术的逐渐深入，超声下造影剂介入治疗获得了广泛的临床认可，能够显著提高再通率及临床疗效，这无疑增加了急性脑卒中患者的救治机会。笔者通过总结急性缺血性脑血管病的发病机制、流行病学情况以及造影剂治疗的临床实施方法与效果，旨在为急性缺血性脑血管病的临床治疗提供可靠支撑。
关键词：急性缺血性脑血管病；造影剂；早期介入治疗
随着影像学、导管技术及材料科学的迅猛发展，血管内介入技术在脑血管病中的应用还将不断扩展[1]。缺血性脑血管病介入治疗主要是指急性脑梗死超早期动脉溶栓和取栓技术以及颅内外动脉狭窄血管成形术和支架置入技术[2]。此外，随着科学技术的发展，近年来大量体内外实验结果表明，超声波有着明确的溶栓和助溶效果，且在声学造影剂微泡介导下，其溶栓和助溶效果能得到显著提高[3]。本文对急性缺血性脑血管病早期应用造影剂冲击碎栓的介入应用进行探讨与研究，希望能进一步提高临床应用率及治疗效果。
1 脑血管病的发病病机与流行病学分析
脑血管病是当今人类3大死亡原因之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率[4]。据统计，我国平均年发病率达到200/10万，年病死率为80～120/10万，以此推算，全国每年新发病例约260 万例，死亡约130 万例，发病后存活者中约3/4 不同程度地丧失劳动力[5]。脑血管病分出血性和缺血性2类，后者约占3/4，而30%的缺血性卒中幸存者将在5年内再发卒中，其中18%为致死性。英国牛津血管研究报道，2002～2003年期间牛津郡短暂性脑缺血发作（TIA）或轻微缺血性卒中患者第1周内的卒中危险性约为10%，前3个月内为18%。如果TIA或缺血性卒中是大动脉病变所致，那么这种早期危险性增加3倍，如果是小动脉病变所致则降低5倍。其他血管危险因素的存在和程度同样影响复发危险性。大样本尸体解剖研究发现，在缺血性脑血管病诸多致病因素之中，颅内外脑血管动脉粥样硬化是一个主要的独立因素[6]。颈动脉粥样硬化斑块导致的管腔狭窄，约占老年人口的5%，其中1%～3%为重度狭窄。据报道20%～25%的卒中是颅外颈动脉疾病引起的。颈内动脉狭窄程度是区分有无卒中危险性和影响预后的标志之一，颈内动脉狭窄程度愈显著，发生卒中的危险性和卒中死亡率愈高[7]。
2 急性缺血性脑血管病的临床治疗分析
缺血性脑血管病的治疗大致分为3类：⑴药物治疗；⑵外科治疗；⑶血管内介入治疗[8]。但传统的药物治疗对已经形成的斑块效果不佳，尤其是中、重度血管狭窄。以经典的抗血小板聚集治疗为例，大样本多中心、随机性研究发现，经过2年的抗血小板治疗，对照组卒中发生率为13.2%，而抗血小板组也有10.7%。欧洲卒中预防工作组报道，抗血小板聚集治疗并不能减轻未来发生缺血性脑血管病的严重程度，对于推迟缺血性脑血管病的发病时间也作用有限，经过阿斯匹林系统治疗2年，死亡及卒中再发率仍高达16%[9]。有报道指出，脑动脉粥样硬化患者经过经典内科抗凝、抗血小板聚集治疗后，基底动脉和大脑中动脉的年卒中率仍然高达10.7%及8.0%[10]。颈动脉内膜切除术曾经是治疗颈动脉狭窄的金标准，但因其手术创伤大、相对适应症范围小而受到限制。基于以上结果，临床上需要有新的有效治疗方法，如积极稳妥地开展介入方法治疗缺血性脑血管病。介入治疗因预防脑梗死和恢复正常的脑血流供应疗效确切且创伤小、相对适应症范围广、并发症发生率低和术后康复迅速逐步受到重视。缺血性脑血管病的介入治疗作为一项新的治疗技术仍在不断的发展和完善之中。
3 急性缺血性脑血管病的早期介入治疗分析
1 介入溶栓治疗 介入溶栓包括介入动脉溶栓和介入静脉溶栓，其中以前者应用较多。Magzihi等［10］研究表明，单独静脉溶栓再通率为52％，而血管内介入静脉溶栓再通率达87％，24h后神经功能改善分别为39％ 和 60％。可见，介入溶栓治疗恢复血流灌注时间短，临床预后较好。Imai等［11］采用局部动脉内溶栓联合血栓破碎术（LIT MCD）治疗90例大脑中动脉急性脑梗死，多变量分析表明，LIT MCD治疗大脑中动脉急性脑梗死是安全有效的方法。严斌等［12］研究认为，动脉溶栓微血管直接插入血栓中，既提高了局部药物浓度，又减少溶栓药物的用量和药物费用，相对放宽了溶栓治疗时间窗，且能降低脑出血等并发症。
2介入取栓治疗 是通过取栓机械去除血管内栓子，使闭塞血管再通。目前临床使用的有两种取栓装置，即Merci系统和Penumbra系统［13］。Smith 等［14］对发病8ｈ内的160例患者进行对照研究。结果显示，采用Merci系统取栓联合溶栓药物治疗的闭塞血管再通率达68％，而单独采用该系统取栓的再通率为55％。表明Merci系统取栓联合溶栓药物治疗可显著提高闭塞血管再通率，明显改善患者预后和生存质量。Kulcsar等［15，16］对Penumbra系统用于治疗急性脑梗死的疗效及安全性进行分析，结果显示，该系统能有效的重塑血管，比较顺利地吸出栓子，使闭血管再通率提高（81.6％ ～93％），病死率较低（11％ ～26.4％），并发症少。表明该系统介入取栓治疗，具有疗效显著、安全性好等优点。
3 支架置入治疗 是通过微导管将适合于病变的精细支架输送到狭窄处后，释放支架撑开血管，达到血流再通的一种治疗方法［13］。颈动脉血管成形支架植入术（ＣＡＳ）最早开展于1994年，国内于2000 年由北京宣武医院最先开展，随着脑保护装置的应用、再狭窄病因研究及干预和支架结构改进，近期和远期疗效得到进一步提高，越来越多的患者受益于这种治疗［17］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Wholey等对全球53个介入治疗中心颈动脉支架置入结果（12392个支架置入11243例病人）统计表明，手术成功率98.9％，术后短暂性脑缺血发生率为3.07％，小 卒 中 发 生 率 2.14％，严重卒中发生率1.20％，死亡率为0.64％，总并发症发生率为4.75％，1年、2年、3年的再狭窄发生率分别为27％、26％ 和24％。表明ＣＡＳ治疗能取得显著疗效，可迅速再通血管和恢复脑组织血液供应［17］。Seifert等［18］采用自膨可取性支架和局部动脉溶栓术辅以血栓抽吸术治疗急性脑梗死，认为此法具有快速再通栓塞血管、高效溶栓和支架可取出的优点，是当前治疗急性脑梗死的新方法。
4 机械碎栓联合液体冲击法介入治疗 3D DSA确定梗死的脑动脉及血栓部位后，采用微导丝机械性碎栓。机械性碎栓是在DSA路径图引导下。经5.0F的导引管将SP2.3F微导管及微导丝送至血栓部位，使用微导管，微导丝技术，操纵微导丝、微导管通过血栓处1~2次，破碎非机化血栓，撤出微导丝，将1ml/min的速度由通过微导管。间隔15分钟，再以1ml/min的速度通过微导管泵入，造影剂总量为。造影再次确认溶栓结果，结果显示能使闭塞的血管尽快复通，成功率高，是一种可行的术式［19］。
4 小结
总的来说，缺血性脑血管病的介入治疗从当初的兴起、受质疑到后来其安全性和有效性得到了大规模、多中心临床试验的证实，对于急性脑梗死病例的血管再通，目前除了溶栓外，导丝机械碎栓及昂贵的取栓装置的使用外，缺乏一个易操作且经济有效安全的方法。我们的研究应用造影剂冲击碎栓治疗，是在应用溶栓药物达到一定剂量后，血栓松动但未完全溶解的情况下，微导管通过栓子，再利用比重较大的造影剂通过高压注射器按一定速度和压力从栓子远端开始，随微导管向近心端的拉动，将栓子冲击粉碎，并将其冲刷至血管末梢，并在药物的作用下溶解，达到血管再通的目的。本研究能为急性脑梗死的急性期血管再通提供一个安全有效并且经济实用、易操作的方法。微创甚至无创是医学发展的必然趋势，在当前的医学背景下，随着材料科学和技术的进步发展，介入治疗必将迎来一个新的发展阶段。
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论文作者:于战涛,王国玉,于辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期
论文发表时间:2016/2/23
标签：缺血性论文; 脑血管病论文; 造影论文; 动脉论文; 血管论文; 溶栓论文; 导管论文; 《健康世界》2015年19期论文;