天津市宝坻区妇产医院 产科 301800
摘要：产后出血的手术治疗有：子宫压迫缝合术：B-Lynch缝合术；动脉栓塞是难治性产后出血的有效治疗方法；宫腔填塞可用于因宫缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连所引起的产后出血；对药物治疗无效的产后出血盆腔静脉结扎是一种既安全又有效的治疗方法；急症子宫切除术应用于子宫收缩子宫收缩乏力、胎盘异常、子宫破裂、凝血功能异常等因素引起的产后出血保守治疗无效时应用。
关键词：产后出血；B-Lynch缝合术；动脉栓塞；宫腔填塞；动脉结扎；急症子宫切除
产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量顺产超过500ml，剖宫产超过1000ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理【1】，现将产后出血的手术治疗总结如下。
1 B-Lynch 缝合术
B-Lynch缝合术原理是纵向机械性压迫使子宫壁弓状血管被有效地挤压，血流明显减缓、减少、局部血栓形成而止血；同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血。
1.1 B-Lynch缝合方法
将子宫托出腹腔，行子宫压迫试验，加压后出血基本停止，则可行B-Lynch缝合术，暴露子宫下段，应用可吸收线缝合，先从右侧子宫切口下缘2~3cm、子宫内侧3cm处进针，经宫腔至距切缘上缘2~3cm、子宫内侧4cm出针，然后经距宫角约3~4cm宫底横向至左侧后壁与右侧相应位置进针，出针后将缝线垂直通过宫底至子宫前壁，与右侧相应位置分别于左侧子宫切口上、下缘缝合。收紧两根线，检查无出血打结，然后关闭子宫切口。子宫送回腹腔，注意下段切口有无渗血，阴道有无出血及子宫颜色，若正常逐层关腹。
1.2 适应症和近期远期安全性
适用于子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、凝血功能障碍引起的产后出血以及晚期产后出血。B-Lynch缝合术后子宫缩复、恶露正常排出，不增加产褥感染和产褥病率，产后月经恢复正常。B-Lynch等报道B-Lynch缝合术后宫腔镜检查宫腔形态正常，未见宫腔粘连。
2 动脉栓塞
产后出血经动脉栓塞治疗的成功率是很高的，已经报道的成功率大约是97%。
2.1 产后动脉栓塞治疗适应症和禁忌症
适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血、生命体征稳定。禁忌症：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者【3】。
2.2 产后出血动脉栓塞治疗的靶血管及栓塞剂
选择用直径1~3mm大小的明胶海绵颗粒对双侧髂内动脉前干进行栓塞无论从手术时间、止血效果，还是并发症上，都是较好的选择。
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2.3 动脉栓塞术后的问题
首先，是动脉栓塞后应立即清除宫腔内的积血，有利于子宫收缩；第二，应用广谱抗生素预防感染；第三，应用缩宫剂，促进子宫收缩；第四，监测性激素分泌情况，观测卵巢有没有损伤【4】；第五，及时预防宫腔粘连。
3 宫腔填塞
多用于因子宫收缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连所导致的产后出血时，在凝血功能障碍的病例中也为下一步改善凝血机制而提供时间，但应排除因生殖道裂伤或胎盘因素导致的产后出血。
3.1 宫腔填塞的机制
宫腔填塞后整个宫腔被充满，使宫腔内压力高于动脉压，使动脉出血停止或减少。填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样的动静脉开放，胎盘剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血作用。
3.2 宫腔填塞的方法
有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。
3.3 宫腔填塞成功后的处理
严密观察患者生命体征和液体出入量，观测宫底高度和阴道出血情况，行超声检查观察有无宫腔内隐匿性出血。持续应用缩宫素12~24小时；预防性应用广谱抗生素。8~48小时取出宫腔填塞物，抽出前做好输血准备，先肌肉注射缩宫素、麦角新碱或前列腺素等宫缩剂。慢慢放出球囊内液体后再取出球囊，纱布条也应慢慢取出以减少再次出血的危险。
4 盆腔动脉结扎
包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血。
5 急症子宫切除术
5.1 子宫切除的适应症
（1）宫缩乏力性产后出血，经药物及上述处理难以奏效，出血有增多趋势；（2）子宫收缩乏力时间长，对一般保守治疗无反应；（3）短期内迅速大量失血导致休克、凝血功能异常等产科并发症，已来不及实施其他措施；（4）基层医疗机构在抢救转运时间不允许、抢救物品和血液不完备、相关手术技巧不成熟的情况下，为抢救产妇生命，应适当放宽子宫切除的手术指征。
5.2 手术时机的选择
对于子宫收缩乏力、前置胎盘、植入胎盘等引起的产后出血，在经其他保守治疗出血仍难以控制者，则立即行子宫切除术。错过手术最佳时机，再去进行子宫切除，很有可能遇到诸如创面渗血、组织水肿、解剖不清等困难，增加手术难度，延长手术时间，加重患者DIC、继发感染或多脏器衰竭的发生。
5.3 子宫切除后的管理
准确计算失血量；医护配合，严密观察病情，做好基础护理；注意全身营养，及时补充铁剂，尽量给予高营养、高蛋白、高维生素的易消化半流质或流质饮食，增强机体抵抗力；预防继发感染，加强抗生素的使用；产妇心里调试。
总之，一旦发生产后出血，要及时予以子宫按摩和药物治疗，效果不佳时要及时行手术治疗，根据患者的情况和医师的熟练程度选用不同的手术方法，以更好的挽救患者的生命。
参考文献：
[1]Oyelese Y，Scorza WE，Mastrolia R，et al.Postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol Clin North Am，2007，34：421-441.
[2]Vegas G，Illescas T，Munoz M，et al.Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric of obstetric hemorrhage.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，127：68-72.
[3]王锦江，陈春林，刘萍，等，重度产后出血患者行血管性介入治疗后对其产后月经影响的研究【J】.中华妇产科杂志，2009，39（2）：76-79.
论文作者:许聪颖
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第8期
论文发表时间:2017/8/3
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