黑龙江省勃利县人民医院 黑龙江勃利 154500
【摘 要】目的：讨论急性和慢性胆囊炎的诊断与鉴别诊断。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结果：CT对慢性胰腺炎敏感性与B超相似，准确率更高。结论：慢性胆囊炎大多数患者合并胆结石，多有胆绞痛发作史，可以在餐后发病，但多与饮食无关。
【关键词】胆囊炎；诊断
我院自2015年9月~2016年9月间收治胆囊炎患者10例，其中急性胆囊炎3例，慢性胆囊炎7例，下面将胆囊炎的临床诊断与鉴别诊断汇报如下。
1急性胆囊炎.
急性胆囊炎系由化学刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎性疾病。
1.1.病因 ①胆囊结石或蛔虫阻塞胆囊管；②致病细菌侵入；③化学刺激等。
1.2.临床表现
突发性右上腹持续性绞痛向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。发冷、发热、纳差、腹胀。
10%患者可有轻度黄疸。过去曾有类似病史脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。右上腹肌紧张压痛或反跳痛，墨菲（Murphy）征阳性。30%~50%患者可触及肿大胆囊有压痛。
1.3.检查
白细胞总数>10×109/L核左移。腹部X线摄片胆囊区可见阳性结石。B超检查示胆囊增大壁厚>3.5mm，内有强光团伴声影。静脉胆管造影胆囊不显影。CT或MRI显示胆囊结石。
1.4.并发症
胆囊积脓。气肿性胆囊炎。胆囊穿孔：游离性穿孔、局限性穿孔、向其他脏器穿孔。
1.5.诊断标准
1.5.1见于中年、肥胖的女性，常有反复发作胆绞痛史，常见午夜、凌晨或高脂餐后发作。
1.5.2剧烈的右上腹或上腹疼痛，向右肩或后背放射，可伴有恶心呕吐。急性炎症累及胆囊浆膜层后，疼痛局限于有上腹胆囊区，病变发展至急性化脓性胆囊炎，胆囊坏疽或胆囊积脓时，症状加重。发热、畏寒等中毒症状明显。
1.5.3少数患者可见轻微黄疸，多数患者有右上腹部压痛，Murphy征阳性，右上腹肌紧张，反跳痛。
1.5.4白细胞升高，ALT、AST轻度升高。血清胆红素升高，如合并胆管梗阻，血清胆红素明显升高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.5.5腹平片可见胆囊内阳性结石影响，急性化脓性胆囊炎，胆囊壁可见积气，胆囊内有时可见气液平面，B超检查显示当囊增大、胆囊壁增厚、胆囊结石的强光团和声影以及胆囊区压痛，胆囊收缩功能不良。核素肝胆系统扫描对急性胆囊炎有一定帮助[1]。
1.6.鉴别诊断
1.6.1急性胰腺炎：急性胰腺炎患者腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧，血清淀粉酶升高幅度较急性胆囊炎为高。B超显示胰腺肿大、水肿、边缘不清等急性胰腺炎征象，CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为准确。
1.6.2急性溃疡穿孔：多数患者有溃疡病史，起病急，腹痛多在上腹部而很快扩散至全腹。呈持续性刀割样疼痛，剧烈难忍，腹部板样强直、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音较弱或消失，腹部X线平片或透视显示膈下游离气体。
1.6.3高位急性阑尾炎：高位急性阑尾炎发病开始时腹痛在上腹部及脐周，随后转移至右上腹或右侧腹部，而与急性胆囊炎相混淆，B超检查没有胆囊炎征象，有助于两者鉴别。
1.6.4右肾结石：右肾结石所致的肾绞痛可位于右上腹部，有可能误诊为胆绞痛。肾结石多伴腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，往往有肉眼血尿或镜下血尿，发热不多见，X线腹部平片可显示阳性结石，B超、CT显示肾、输尿管结石或伴有肾盂扩张。
1.6.5右侧大叶性肺炎和胸膜炎：胸膜炎和右侧大叶性肺炎都可出现右上腹部疼痛，右上腹部可有压痛和肌紧张而误诊为急性胆囊炎，但多有咳嗽、胸痛等症状，大叶性肺炎早期有高热，血白细胞计数增高。胸部检查呼吸音减弱、啰音或胸膜摩擦音。X线胸部检查有助于诊断。
1.6.6心绞痛：表现为严重的上腹或胸骨后疼痛、伴胸闷、气短，多见于肥胖患者，有时与急性胆绞痛、胆囊炎相混淆，心电图检查有助于二者鉴别。
2慢性胆囊炎
胆囊结石是引起慢性胆囊炎的主要原因，胆囊结石致胆囊管梗阻引起急性胆囊炎反复发作，而形成慢性胆囊炎，急性胆石性胆囊炎与慢性胆石性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。
2.1.病因病理
2.1.1感染性胆囊炎：是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以致功能丧失。
2.1.2梗阻性胆囊炎：当胆囊管阻塞（结石等）时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成分改变，刺激胆囊发生炎症。
2.1.3代谢性胆囊炎：由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。
2.2.临床表现 右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧。反复发作的胃灼热、嗳气、反酸、腹胀、恶心等消化不良症状。部分患者有右上腹压痛和右胁叩击痛。
2.3.检查
2.3.1 B型超声波检查：对本病诊断率高达90%，可发现胆囊结石、胆囊边缘毛糙并增厚至0.5cm以上，胆囊缩小或变形。
2.3.2X线胆囊造影：可见胆囊结石、胆囊变形、收缩功能不良。
2.4.诊断标准
2.4.1慢性胆囊炎大多数患者合并胆结石，多有胆绞痛发作史，可以在餐后发病，但多与饮食无关。
2.4.2腹痛：多为上腹或右上腹部绞痛，历时15~60分钟，放射至右肩和后背，常伴有恶心，少有呕吐，发作间歇呈数周、数月或数年，也可表现为消化不良，对脂肪餐不能耐受，上腹部饱胀、嗳气、烧心、反酸等症状。
2.4.3体格检查：多无阳性体征，少数病例有右上腹轻压痛，因胆管慢性梗阻所致的胆囊积液者可触及肿大胆囊。
2.4.4 B超检查：可显示胆囊结石和沉积物，胆囊壁增厚或萎缩，胆囊积液患者可显示胆囊增大，胆管可见嵌顿性结石影，如联合B超和口服胆囊造影剂有助于诊断。
2.5.鉴别诊断
2.5.1胰腺炎：慢性胰腺炎患者多有嗜酒史或有急性慢性胰腺炎病史。通常伴有胰腺内或外分泌功能障碍。腹平片可见胰腺钙化。B超胰腺弥漫性增大，胰腺实质密度不均，有的胰管内可见强回声光团，提示胰管结石。胰腺钙化时，可见胰腺强回声区，并能显示胰腺假性囊肿或胰腺囊肿，CT对慢性胰腺炎敏感性与B超相似，准确率更高。ERCP对诊断慢性胰腺炎有重要价值，常是确诊的重要依据[2]。
2.5.2消化性溃疡：本症多呈周期性、节律性上腹部疼痛，伴烧心、吐酸、嗳气、纳差等症状，胃镜和上消化道造影可发现溃疡。
2.5.3慢性胃炎：慢性胆囊炎与慢性胃炎，均有消化不良的临床表现。临床鉴别主要以消化道造影和内镜检查为主。
2.5.4反流性食管炎：反流性食管炎通过钡餐、内镜检查可见食管炎的影像。食管pH、压力测定对诊断反流性食管炎有重要价值。核素胃食管反流价差可见胃食管反流。质子泵抑制剂治疗有效，提示反流性食管炎。
参考文献：
[1]李运秀，戴国平，刘志聪.胆囊隆起性病变在三维超声成像中的表现[J].中国医学影像技术，2000，16（01）：54~55.
[2]张国艳，樊红杰，尤鹏，等.胆囊增生性病变136例临床分析[J].北京医学，2008，30（03）：137~139.
论文作者:赵东
论文发表刊物:《航空军医》2017年第6期
论文发表时间:2017/5/15
标签：胆囊论文; 胆囊炎论文; 胰腺炎论文; 腹部论文; 压痛论文; 患者论文; 胰腺论文; 《航空军医》2017年第6期论文;