解放军第266医院 河北承德 067000
【摘 要】报告了36例前颅底-颅鼻眶沟通性巨大肿瘤切除术后患者的观察与护理。术后加强生命体征和意识变化监测，采取适宜体位。由于鼻面部肿胀严重，需及时清除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。加强眼部并滴用眼液。加强鼻面部护理，术后48-72h给予面部冷敷，3d后注意面部保暖并酌情热敷。注意观察有无脑脊液鼻漏、脑水肿和脑疝、颅内感染等并发症。本组术后出现颅内高压症4例、脑脊液鼻漏4例，经及时治疗和护理均康复出院。本组获随访1-3年，生存率100%。3例视力较术前有提高，2例肿瘤复发行放疗。
【关键词】鼻肿瘤；手术后并发症；手术后护理
[Key word] Nose neoplasms；Postoperative complications；Postoperative care
【中图分类号】R739.62【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-059-02
颅面联合进路切除累及前颅底或颅内脑组织的鼻腔、鼻窦癌，是耳鼻喉科最为复杂的涉颅手术之一，也是近年来开展的新技术，可在彻底切除肿瘤的同时有效整复局部组织。但由于手术牵涉范围广、难度大、术后易导致严重并发症，重者可危及生命，因此术后护理至关重要。2008年1月至2009年10月，我科收治了36例前颅底-颅鼻眶沟通性巨大肿瘤患者，手术疗效满意，现将术后护理报告如下。
1 临床资料
本组36例，男20例，女16例。年龄10-52岁。均以无意中发现眼眶内肿块并逐渐增大，伴视力下降、眼痛、头痛剧烈为主诉。冠状CT证实双侧筛窦、蝶窦软组织占位性病变，窦壁有骨质破坏，呈溶骨性，肿物较大，已侵入眶内和颅内，确诊为前颅底-颅鼻眶沟通性肿瘤。本组实施颅面联合进路术14例，额面进路，鼻锥体皮瓣下翻前颅底-颅鼻眶巨大肿瘤切除加游离髂骨片移植修复脑膜或颅底缺损术22例。本组无一例死亡，颅鼻眶肿瘤切除彻底，脑膜及颅底缺损修复理想。术后有4例并发颅内高压症，4例有脑脊液鼻漏，经对症处理后恢复正常，其余未出现明显并发症，痊愈出院。本组获随访1-3年，生存率100%。3例视力较术前有提高，2例肿瘤复发行放疗。
2 手术方法简介[1]
全身麻醉后先行双鼻侧切口，顶端位于眉之间，分离鼻锥体皮瓣下翻，暴露鼻骨和窦前壁，切除破坏骨质。再作额正中切口，上达顶部，作冠状切口，长约15cm。分别向两侧翻皮瓣，在前额正中线旁1.5cm钻4个孔，锯开骨板、切除额窦前壁内新生物。去除眼眶内肿瘤，去双侧筛窦内肿瘤及肿瘤侵及的鼻中隔软骨和筛窦垂直板，开放蝶窦，取出其内肿瘤，随即切除硬膜中线处肿块。冲洗后以额骨膜进行修复。处置游离髂骨片支撑颅底，复位骨板。
3术后护理
3.1 一般护理
患者回病房后去枕平卧，将头偏向一侧，使口腔内分泌物易于流出或吐出。6h后改为抬高头部15o卧位，以减少头部血容量、降低颅内压。有脑脊液鼻漏者改取头高30-45o斜坡卧位，以减少脑脊液鼻漏量。严密监测生命体征，尤其是肺功能和心功能的监测。术后72h给予持续心电及血氧饱和度监测，观察意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡或昏迷，有无呼吸、脉搏减慢或血压升高等。本组有2例术后出现烦躁不安，呼吸先快后慢，血氧饱和度在85%-93%，立即报告医生检查原因，考虑为脑功能受损或因双鼻腔堵塞、口腔分泌物多未能及时吐出，呼吸道不畅而出现脑组织缺氧。立刻吸净口腔分泌物，提高吸氧浓度，4~6L/min，患者逐渐恢复平静，血氧饱和度维持在95%以上。
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3.2 呼吸道护理
由于手术范围广、创面渗出多，术后患者鼻面部肿胀严重，使口腔内较多的血性分泌物难以自行吐出。术后及时做好口腔护理，维持低负压吸引，随时保持呼吸道通畅和口腔清洁[2]。口腔护理每日2~4次，用甲硝唑漱口液擦洗或冲洗。用餐前后及睡前行口腔清洁漱口，预防口腔炎症和溃疡的发生。
3.3 眼部监护
肿瘤侵及眼眶使内直肌受压增粗、视神经及眼球受累、内侧眼球增粗、双眼分泌物增多，术后加强眼部护理十分重要。定时清洁双眼，用0.25%氯霉素眼药水和营养视神经药水滴眼，每2h 1次或每日4次，并遵医嘱及时应用营养神经药物和抗感染治疗，同时定时监测眼压和视力变化。本组有2例患者术后第2~3天出现一侧或双侧眼球肿痛明显，并伴同侧头痛，1例有轻度恶心欲吐感，立即告知医生指测眼压，感觉患侧眼球坚硬度增加，眼压约T+1或T+2，经及时降眼压处理，并嘱闭眼休息、勿用眼过度，症状很快消除。
3.4 鼻面部护理
本组采用的术式需作鼻侧切开，取鼻锥体下翻，额正中切口进路，可导致术后面部肿胀严重，愈合后留有瘢痕之缺点，若护理不当还会延期切口愈合，留下很深的瘢痕。本组术后48~72h内均采用自制的冰袋予以鼻面部冷敷，注意牢固固定冷敷部位。手术3d后注意面部保暖，用围巾加以遮挡或围裹，酌情予以热敷，以促进血液循环、加快切口愈合。注意预防感冒或咳嗽，以免震裂切口影响愈合。换药时注意绝对无菌操作，预防切口感染造成鼻面部瘢痕增大。拆线后1-2周可用疤痕贴贴敷，以促进切口瘢痕减退，增加面部美观。
3.5 并发症预防与护理
3.5.1 脑脊液鼻漏预防与护理：脑脊液鼻漏是本手术后最常见的并发症之一，可导致危及生命的颅内感染或并发颅内低压。术后密切观察鼻腔有无透明液体流出，在低头用力、压迫颈静脉时是否流量增多。注意询问患者平卧时咽部有无甜液流下，以及夜间有无异常呛咳。本组有2例鼻腔内有透明、无色液流出，低头时增多，化验报告为脑脊液。立即取头高30~45o斜坡卧位，使脑脊液流向腰椎管以减少头部脑脊液压力，防止更多的漏出[3]。嘱患者避免做增加颅压的动作，如用力排便、剧烈咳嗽、喷嚏、情绪激动等，切忌擤鼻，保持鼻咽部清洁，给予低盐饮食。若欲打喷嚏时，可用舌尖顶住上腭作深呼吸抑制喷嚏。
3.5.2 脑水肿、脑疝预防与护理：由于颅底区域解剖结构复杂，与颅内脑组织、重要血管、神经关系密切，术后可能引起颅内高压、脑水肿，出现脑膜刺激症状，需严密监测其瞳孔和意识变化，以及神经系统体征。对头痛者观察其程度、持续时间和发作规律；对呕吐者注意次数、量、性质以及呕吐形态。本组有4例术后第1~3天出现呕吐，2例为频繁发作、喷射性，伴有头痛不适；2例偶有恶心呕吐，为陈旧性血性分泌物。报告医生，考虑前2例为颅内高压引起，遵医嘱及时予以20%甘露醇250ml快速静脉滴注和50%葡萄糖50ml静脉推注。每6小时交替使用；后2例分析为全麻后反应或因术中咽下血液刺激胃部引起的呕吐，不排除应激性胃出血，密切观察心电图、意识、瞳孔、血氧饱和度，给予止吐、控制血压、降颅压、吸氧等处理后症状缓解。本组无一例脑水肿、脑疝发生。
3.5.3 颅内感染预防与护理：1清洁和消毒监护室及病区环境，室内经常开窗通风，保持空气新鲜和适宜的温度，湿度，减少陪护和探视。2密切观察体温波动情况，手术3d后体温超过39.5℃时立即采取降温措施，如酒精擦浴、热水擦身、头戴冰帽等，慎用药物降温，并仔细观察头面部及额部切口有无红肿热痛，找出发热原因。3遵医嘱及时、准确应用广谱抗生素，特别是易透过血脑屏障的抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。
参考文献：
[1]田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学.鼻-前颅底肿瘤.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.96-97.
[2]詹晓东，王文忠，韩跃峰，等.10例前颅底肿物的术式分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2004.18（9）：545-546.
[3]江文，冯永，孙正良，等.累及前颅底的鼻腔鼻窦恶性肿瘤术式选择及颅底重建方法的探讨.临床耳鼻咽喉科杂志，2003.17（5）：259-260.
论文作者:莫玉梅
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年8月
论文发表时间:2016/10/28
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