（河北省邯郸市永年县第一医院妇产科 河北邯郸 057150）
【摘要】目的：总结和探讨胎盘植入的病因、处理方法及护理措施。方法：回顾性分析2012年1月～2016年1月我院收治的50例胎盘植入患者的临床资料，对全部患者在基础护理的基础上，结合心理护理、阴道出血的观察及护理、用药护理、饮食护理等。结果：4例子宫次全切除，占8%；40例药物治疗，占80%；6例行介入治疗，占12%，无产妇死亡。结论：对胎盘植入者必须细心观察出血及生命体征，及时给予输血、输液和用药，加强基础护理，以促进患者恢复健康，预后良好。
【关键词】胎盘植入；病因；护理；健康教育
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）17-0144-02
胎盘植入是一种妊娠期严重的并发症之一，为胎盘绒毛层穿入子宫壁肌层，导致胎盘与子宫壁无自然分界面。胎盘植入在妊娠早期无自觉症状，对胎儿发育亦无较大影响，但是在分娩时，因胎盘剥离面血窦开放及胎盘滞留，容易发生致命性产后大出血，并引发失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、继发性贫血等[1]，不仅影响终身生育，严重者还可危及生命。近年来随着人工流产、药物流产、中晚孕引产、剖宫产及子宫肌瘤剔除等子宫手术的增多，胎盘植入的发生率呈明显上升的趋势，应引起高度重视[2]。现对本院近4年来收治的50例胎盘植入病例分析及护理体会总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
选取2012年1月～2016年1月我院收治的中晚期妊娠胎盘植入患者50例，年龄22～36岁，平均(28.4±8.5)岁。其中初产妇14例，经产妇36例。孕周：29～36周10例，≥37周40例。既往有剖宫产史6例，刮宫史32例，胎盘前置19例。50例患者中16例为阴道分娩后大出血行子宫全切术，27例为行剖宫产时发现胎盘部分植入，7例为产前经B超检查发现胎盘植入行剖宫产术。
1.2 常见胎盘植入的诱发因素[3]
（1）子宫内膜损伤，人工流产、药物流产或中晚孕引产时，若刮宫过度，可将子宫内膜基底层破坏，当再次妊娠时，由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛可以直接植入子宫肌层。如多次施行人工流产术，尤其是术后有宫腔感染者，再次妊娠后子宫蜕膜也可能发育不良，易致胎盘植入。（2）子宫手术史，如剖宫产术后、子宫肌瘤剔除术后，胎盘附着在子宫切口瘢痕处，也可因子宫底蜕膜发育不良，形成胎盘植入。（3）胎盘附着部位异常，如胎盘附着于子宫下段、子宫颈部及子宫角部，因此处内膜菲薄，有利于绒毛侵入宫壁肌层。（4）生育过多，经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多，进而易引起蜕膜发育不良而发生胎盘植入。
2.护理
2.1 基础护理
基础护理（1）采取卧床休息方式，尽量减少活动，保证产妇的休息时间，协助产妇进行各项护理。（2）认真做好健康教育，针对患者的学习理解能力，制订相应的教育计划，向家属和患者进行疾病的宣教，告知如何护理，提高患者的疾病认知能力。（3）根据患者个人情况，给予高蛋白、高维生素、多纤维素和富含铁锌等矿物质的食物，增强身体抵抗力。（4）每日保持会阴的清洁和干燥，教育患者要在每次排便后用温水清洗，及时更换护垫。用碘伏消毒会阴，防止泌尿道、生殖道感染。（5）观察患者每日体温变化，有发热情况立即向主管医师汇报，观察恶露的量、颜色及有无异味，监测白细胞值，如果有肉样组织从阴道排出，必须向医师汇报并送病理检查。
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2.2 手术护理
保守护理失败者或在产程中发现需要手术者，应即时做好手术的准备。由于子宫动脉为植入性胎盘组织的血液供应来源，而其分出的螺旋动脉分布在胎盘母体面，采用急诊子宫动脉栓塞技术，可以在第一时间止血并纠正失血性休克和控制感染，促进植入胎盘组织坏死、脱落，减少子宫缺血坏死的危险。
2.3 阴道出血的观察护理
要严密观察患者阴道出血情况，应注意观察阴道出血量及流出的血液是否有凝血块，有无皮肤紫癜。一旦发现阴道血＞500ml时，立即通知医生、迅速开通两条静脉通路、尽可能用静脉留置针。予林格液快速滴入确保重要脏器血液灌注，做好备血及手术前的准备工作。严密观察病情变化，应立即配合医师抢救，迅速执行各项医嘱，监测血压、心率、脉搏，给予补充血容量，警惕发生其他脏器衰竭，并且认真填写重病护理记录单，给予人性化护理。
2.4 用药护理
对于保守治疗胎盘植入的患者一般采用代谢类化疗药物如甲氨蝶呤，其不良反应会引起骨髓抑制和膀胱炎，并且药物会通过乳汁分泌，故用药期间必须叮嘱产妇暂停喂养母乳，加大饮水量，减少膀胱炎发生，每日饮水量大于3000ml。还必须做好口腔黏膜护理，每日观察口腔黏膜的完整性，嘱其进食后用生理盐水漱口，降低口腔炎、口腔溃烂的现象。在使用药物的第3、6d分别检查血常规，并且及时准确执行医嘱，药物必须在使用前才配置。
2.5 心理护理
因胎盘植入的产妇产后住院时间较长，应耐心向患者解释胎盘植入的治疗过程，减轻产妇的焦虑情绪，及时发现其存在的心理问题并给予疏导。严密观察产妇的情绪变化以防产后忧郁造成母婴意外。在行胎盘植入治疗前必须告知产妇该药可能出现的胃肠道反应，使其在心理上有一个提前适应过程，从而能较好的配合治疗；同时向其强调行胎盘植入治疗时要多次检查绒毛膜促性腺激素（HCG）的重要性，避免产生恐惧心理。
2.6 预防感染
在植入性胎盘的保守治疗中具有很重要的作用，产妇失血较多、抵抗力差，易感染，注意观察恶露的颜色、量变化，指导病人保持外阴清洁。同时，手术使子宫肌层受到一定程度的创伤，不利于子宫复旧，遵医嘱常规使用了足量有效的抗生素进行预防，会阴冲洗2次/日，防止逆行感染，加强对产妇的皮肤护理，督促其勤换衣服，保持床单清洁、干燥、平整，告知家属尽量减少陪护和探视，防止交叉感染。
2.7 健康宣教
告知产妇，术后禁止性生活1个月，避孕6个月，使子宫内膜能完成自然修复。1个月后复查，向病人强调复查的重要性。指导产妇观察阴道出血的色、量、气味等，如出现阴道异常流血和异常分泌物应及时就诊。术后2月内避免重体力劳动和从事增加盆腔充血的活动，以预防正在愈合的腹部肌肉用力。注意外阴卫生，因细菌可通过阴道上行进入宫腔，引起感染，指导患者应用消毒卫生纸垫。
3.讨论
胎盘植入在临床中较难在产前发现，产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连不能分离，应高度怀疑是胎盘植入。对于胎盘植入来说，护理的重点除了监测各项指标之外，还需要与患者和家属进行耐心地沟通和有关知识的讲解，减少心理负担；细心观察胎盘植入产妇的阴道出血情况，皮肤瘀斑、瘀点情况，出现并发症要及时向主管医师汇报，遵医嘱实施输血、输液、用药等治疗[4]。
另外，预防胎盘植入的发生是降低孕产妇和围产儿死亡率的重要措施。应对孕产妇进行健康教育，做好计划生育宣传，指导避孕，严格控制剖腹产率，切实加强对高危妊娠的管理，加强围产期保健，提高胎盘植入的预防、诊断和治疗水平。避免多次人宫流产、严格掌握剖宫产适应证。胎盘植入目前尚无有效确诊的方法，但血清甲胎蛋白（AFP）、彩色多普勒超声、磁共振图像(MRI)的联合应用对其有一定的诊断作用。因此对有高危因素的孕妇，产前综合应用彩超、MRI及AFP检测有可能早期发现胎盘植入，防止严重并发症的发生。
【参考文献】
[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:227.
[2]危晴岚,王友芳 .大剂量甲氨蝶呤不良反应分析及防治[J].海峡药学,2007,19(11):117-119.
[3]卢莲姣．胎盘植入保守治疗的观察及护理[J].全科护理，2011,9(21):1927．
[4]王敏.植入性胎盘划6例临床分析[J].实用临床医学，2007,8(3):93-94 .
论文作者:施晓云
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/17
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