浙江大学医学院附属第一医院 310000
摘要：目的：探讨急性心肌梗死并发心源性休克患者的护理经验。方法：回顾分析应用IABP（主动脉内球囊反搏）来治疗20例心肌梗死并发心源性休克病人所进行的抢救和护理措施效果。结果：20例心肌梗死并发心源性休克病人经积极抢救，20例病人治愈出院，0例病人抢救无效死亡。结论：心源性休克是心肌梗死的严重并发症，病死率高，在抢救中护士应具备较强的急救意识和熟练的急救技能，严密监测病情，积极贯彻各项护理措施，帮助病人顺利度过危险期和尽早恢复。
关键词：心肌梗死并心源性休克；护理
0 引言
心源性休克是急性心肌梗死的严重并发症。虽然近年来急性心肌梗死的诊断和治疗取得了显著进展，但其短期预后却明显改善。然而，心源性休克仍是急性心肌梗死住院期间死亡的主要原因，病死率高达60%-80%。本文总结了我科收治的20例急性心肌梗死合并心源性休克患者的经验，从辩证护理的角度探讨了心源性休克的治疗和护理。
1 临床资料
合并心源性休克的心肌梗死患者二十例，男11例，年龄48--68岁，女性9例，年龄69岁。20例患者在住院后给予多巴酚丁胺、多巴胺、三聚氰胺等治疗。维持正常血压很困难，进行IABP（主动脉内球囊反搏）。在局麻下采用Seldinger法行股动脉穿刺术，将气囊导管经股动脉逆行插入到左锁骨下降主动脉处，气囊导管接于反搏泵上，由心电图自动程序控制和心动周期同步进行反搏，初始采用1：1反搏，并根据病情调整反搏比例。IABP治疗至病情稳定后停止，应用天数为2～14d，应用过程中无1例发生并发症。
2 护理
2．1 正确使用血管活性药物维持平稳稳定的压力
由于大多数患者心功能差，心输出量低，少数有心率障碍，因此有必要使用多种血管活性药物。护士应严格控制管理速度，在给药过程中，密切观察多功能监护仪上血压和反搏压的变化，及时调整用药剂量和种类，维持循环稳定。本组20例患者在使用IABP过程中，均应用不同剂量的升压药一多巴胺60～100mg静脉滴注，并根据心率、血压调整剂量与滴速，维持心率70～100次／min，血压90～120／60～80mmHg。
根据凝血酶原时间调节器，压力袋压力应保持在300mmHg，正常盐水500ml肝素钠6250U，每小时一次进入管道，每次5滴，保持活化的凝血酶原时间在200～300s之间。随时观察连接处有无血液反流。本组20例患者在使用IABP过程中，护理措施得当，管道通畅，压力波形正确。
2.2 持续监测，保持体位应用
护士要密切监测心电图、血压及辅助循环的影响，正确选择电极的粘贴部位，选择R波向上的最佳导联触发IABP球囊充盈周期，密切观察反搏压力、心率和节律的变化。当排气在动脉压力波上升之前开始时，充气在波形的切口处开始，这是有效的反搏波。当心率>150次／min或<50次／min时，球囊反搏无效，不能有效触发球囊周期性启动，应立即报告医生及时纠正或改用压力触发。留置尿管，准确记录24h尿量，进行术前、术后每小时尿量比较，如术前有尿，术后无尿，注意球囊是否堵塞肾动脉开口，造成肾脏缺血无尿。尿量过少时，应及早查找原因作出处理。通过尿量可判断心源性休克纠正情况。
当IABP时，患者必须绝对卧床，仰卧位，保持穿刺侧肢体直制动，以免打断IABP导管。当患者处于低位时，头部不应超过30度的角度，不影响IABP导管在体内的位置，翻身时有一人专门负责穿刺侧肢体，避免肢体弯曲，进行轴向翻身。本组20例患者置管时间平均7d。对患者身体受压局部应进行按摩或让患者使用循环充气床垫，以防止压疮的发生。本组病例无发生压疮。
2.3 注意并发症的观察和护理
一是观察出血倾向。IABP术中，应用肝素抗凝时，应密切观察穿刺部位有无渗血、皮肤粘膜有无出血点、大便新鲜血、尿色等出血倾向，以及全血凝血酶原激活时间（ACT）等。根据ACT值调节肝素用量，使ACT值保持在正常值的2倍。本组20例患者经过严密观察，未发现出血隋况。二是血栓栓塞的观察。如肢体温度降低、颜色发白、感觉过敏或迟钝、足背动脉搏动减弱或消失，说明可能有栓塞的危险，应立即报告医生。本组20例患者无1例发生动脉栓塞现象。
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2.4 防止感染
在IABP之后，控制感染很重要，保持病房整洁，限制探视，每天用紫外线或空气消毒器消毒。用透明敷料代替纱布敷料，观察局部红、肿、热、痛及化脓情况，如果敷料被血液、尿液污染，更换敷料，及时更换汗液、尿湿裤子，保持床面清洁干燥。严格执行无菌操作，定时换药，预防性使用抗生素，监测体温和血常规，保持穿刺点清洁干燥，及时定期更换敷料，遵医嘱按时应用抗生素。要关注球囊破裂的观察。密切观察反搏压的变化，当反搏压降低，波形改变或消失，并有血液经反搏导管流出，提示球囊破裂，应立即停止反搏，及时通知医生，更换气囊导管。本组20例患者在使用IABP过程中，观察严密，使用方法正确，未发生球囊导管破裂现象。
2．5 加强生活护理与心理护理
生护理对患者顺利康复有重要意义。做好基础护理，保持室内安静，床面清洁干燥;做好患者早晚的口腔护理;饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇清淡的食物为宜，少吃，不要吃得太饱，多吃蔬菜和水果，适量的纤维饮食促进肠蠕动。如果必要的话，使用泻药，保持您的大便畅通。IABP术后患者通常有恐惧、忧郁心理，情绪障碍影响康复。护理人员应以和蔼关心的态度安慰患者，并要教会患者放松精神，树立战胜疾病的信心，帮助患者顺利度过反搏期，促进患者早日康复。
3 讨论
3.1 加强基础护理是促进治疗成功的基础
实施抢救措施后，应密切观察生命体征的变化，特别是血压、尿量、肢体温度的监测，为采取抢救措施提供依据。因此，早期血压应反复测量，间隔应小于此。尿量是观察脏器血供的指标之一。主张每位休克病人应留置尿管，观察尿量。便秘是（-&病人卧床后主要问题之一，应予以足够重视。病人排便时一定要有人守护，嘱病人排便时勿屏气，避免腹压增高加重心脏负担和导致附壁血栓脱落，诱发心力衰竭或心律失常。入院后常规服用大黄胶囊帮助通便，便秘时可用开塞露通便。同时帮助患者建立规律的排便习惯，多摄取富含粗纤维的食物，无大便可保留灌肠或低压盐水灌肠。再灌注治疗护士应熟悉急诊适应证，做好术前常规血液检查、肝肾功能及凝血功能等各种准备工作，做碘过敏试验，腹股沟、会阴部备皮等，术中备好各种抢救仪器及药物；术毕拔除动脉鞘管时应予利多卡因局麻，减轻拔管时穿刺口疼痛，同时指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等，避免出现拔管综合征，如低血压、心率减慢等，以免进一步加重休克的症状。拔除动脉鞘管后患肢制动，并注意观察局部有无疼痛、足背动脉搏动情况及有无血肿形成。护理中注意保持管路通畅及压力稳定，观察局部切口及穿刺部位皮肤颜色，有无渗血、渗液、血肿和足背波动情况等，认真检查导管。在每次冲洗导管或抽血标本前，应停止反搏，以防逆向栓塞的危险。
3.2 优质的护理救援队伍是抢救成功的前提
护士参与救援应该具备专业、技术熟练，有较强的观察和冷静处理事故的能力。熟悉救护过程，做好治疗准备。心源性休克患者烦躁不安，难以配合治疗，休克状态导致静脉血管塌陷。如果血液渗透率低，救援时间就会推迟。护士需要熟练的静脉穿刺。输注血管活性药时，护士应熟练掌握各种血管活性药物的作用机制和应用所产生的临床效应，及时调整输液速度，以保证治疗措施的顺利完成和达到预期的效果。同时随着溶栓治疗机辅助通气、心脏临时起搏器的广泛应用，护士应熟悉各种支持治疗的适应证和特殊护理方法，并根据不同治疗的特点进行针对性观察护理。
4 小结
主动脉球囊反搏可改善急性心肌梗死和心源性休克患者的预后，现在它被广泛使用，是心血管危重监护病房和导管室必备的设备。对接受反搏治疗的患者进行科学、规范的护理，保证IABP的正常操作，预防各种并发症的发生具有重要意义。IABP的护理工作值得我们重视，综合护理措施在IABP过程中起着极其重要的作用。术前准备、术后严密观察病情变化、预防并发症等综合护理措施是确保IABP抢救急性心肌梗死和泵衰竭患者成功的关键。
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论文作者:储珊
论文发表刊物:《健康世界》2018年21期
论文发表时间:2018/11/28
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