【摘 要】目的：了解密云区医院病区药房医嘱单用药合理性，促进临床合理用药。方法：随机抽取2015-2017我院病区药房医嘱单8102份，对用药合理性进行评价与分析。结果：8102份医嘱单中，不合理医嘱单有193份，医嘱单不合理率为2.38%；其中，不合理用药主要表现为用法用量不适宜（119份，占不合理用药医嘱单数的61.65%），其次，分别为有药物配伍禁忌，药物不良相互作用等.结论：我院病区药房医嘱单用药基本合理，但仍应多进行业务学习以提高我院合理用药水平。
【关键词】病区药房；医嘱单；用药分析；合理用药
<<处方管理办法>>第六张第四十四条规定，“医疗机构应当建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预”1.因此我院病区药房对医嘱单用药合理性进行调查与分析。
1.资料与方法
2015-2017年每月随机抽取一日病区药房医嘱单共8102份。根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》2及药品说明书、药学专业书籍文献等参考资料，对医嘱单进行点评，对不合理医嘱单进行评价与分析.
2.结果
8102份医嘱单中，不合理医嘱单193份，不合理用药率为2.38%，主要表现为用法用量不适宜，有药物配伍禁忌，药物不良相互作用等。见表1.
3.讨论
3.1用法用量不合理
例如，盐酸二甲双胍缓释片（0.25g）tid，1g，正确用法 用量，口服，进餐时或餐后服，开始用量通常为每日一次，一次一片（0.5g），晚餐时服用。每日最大剂量不超过4片（2g），如果每日一次，每次四片不能达到满意的疗效，可改为每日两次每次两片。甲磺酸左氧氟沙星片0.1g，bid，正确用法用量，甲磺酸左氧氟沙星口服制剂的常用剂量为250mg或 500mg或750mg，每24小时口服一次。地奥司明片0.9g，bid正确用法用量常用剂量为每日两片，将每日剂量平均分为两次，于午餐和晚餐时服用。
苯磺酸氨氯地平5mg，bid，也存在用药频次不适宜。氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，属长效降压药，其半衰期约为30h，每天一次给药即可平稳降压，若血压不达标，分次给予长效降压药物并不适宜，建议改用另一种药物，或按联合用药原则采用2种或多种不同作用机制的降压药物联合治疗。
3.2药物配伍禁忌
例如，枸橼酸钾颗粒+地高辛，在枸橼酸钾颗粒说明书禁忌中写道：心力衰竭或严重心肌损害患者禁用。此患者服用地高辛，说明存在心力衰竭的情况。
3.3药物不良相互作用
例如，奥美拉唑肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片，氢氯吡格雷是前体药物（自身无活性），85%经脂酶水解灭活排出体外，15%主要经肝脏CYP2C19转化为活性代谢产物，而奥美拉唑为CYP2C19酶的强效抑制剂，从而大大减少了氢氯吡格雷活性代谢产物的转化，明显降低氢氯吡格雷的抗血小板作用，因此氢氯吡格雷的说明书在【药物相互作用】中明确指出“不推荐与抑制CYP2C19的药物（如奥美拉唑、埃索美拉唑）联用”。建议选用对CYP2C19影响较小的PPIs如泮托拉唑或H2受体拮抗剂（西咪替丁除外）等
3.4遴选的药品不适宜
患者急性支气管炎，《抗菌药物临床应用指导原则》中指出：急性气管-支气管炎以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。肺炎支原体或百日咳博德特菌菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。该患者入院后血象正常，体温最高37度，影像学：双肺纹理增粗。选用拉氧头孢，抗菌作用相当于三代头孢，级别过高。
鼻内窥镜下鼻中隔成形术、鼻内窥镜下鼻甲部分切除术《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》4耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术包括移植），可能的污染均为金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，围手术期预防用药，建议选用第一二代头孢菌素，而头孢西丁为头霉素类药物，没必要选用。
3.5重复给药
枸橼酸钾颗粒和氯化钾缓释片二者均可治疗各种原因引起的低钾血症、预防低血钾，亦可用于洋地黄中毒引起频发多源性早搏或快速性心律失常。二者药理作用相同，不能重复使用。如诊断为化脓性阑尾炎，处方开具注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠联合奥硝唑氯化钠注射液。目前，化脓性阑尾炎多推荐给予第3代头孢菌素类、头孢吡肟联合甲硝唑、哌拉西林钠他唑巴坦钠、碳青霉烯类等药物，哌拉西林钠他唑巴坦钠以及碳青霉烯类药物本身对厌氧菌有较强活性，故无需联合奥硝唑氯化钠注射液。5
4.结论
综上所述，我院病区药房医嘱单用药基本合理，但还存在很多问题，究其原因主要有（1）医师对药品说明书不熟悉，例如部分医师不懂控缓释片的概念，把控缓释制剂当成普通片使用。例如，硝苯地平缓释片仅需1天2次给药，部分临床医生仍按普通片1日3次给药，造成用法与用量的错误。（2）医师对药理知识掌握不足。
针对上述原因，我们会通过以下措施来改善医嘱单不合理用药情况（1）提高医师与药师的专业知识水平。临床医师不断提高自身医学药学知识，严格按照规定开具医嘱单，药学人员要提高医嘱单审核水平，深入各临床科室，为医师和护士提供全面准确的药物信息。（2建立完善的事前干预及事后干预系统.（3）落实监督管理制度，及时纠正不合理用药处方。
总之，合理用药关系到患者健康安全和经济利益是医务工作者长期追求的目标，作为医师和药师应该努力提高业务水平，保障患者用药安全，有效，经济。
参考文献：
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论文作者:金艳平
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/11/22
标签：医嘱论文; 药物论文; 病区论文; 头孢论文; 不合理论文; 用量论文; 药房论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期论文;