【摘要】目的：对腹腔镜修补术治疗医源性结肠镜肠穿孔的可行性以及手术的重要因素进行分析总结。方法：选择2013年2月到2016年8月在我院使用腹腔镜修补术实行治疗的医源性结肠镜肠穿孔患者共5例的临床资料进行回顾分析，其中有1例患者为诊断性穿孔，4例患者为治疗性穿孔。对患者的手术时间、手术治疗情况、胃肠功能恢复情况、住院时间以及术后并发症的发生率等进行分析总结。结果：5例患者的腹腔镜修复手术都良好完成，无进行中转开腹的患者，手术平均时间为66±18.2min，患者在手术完成后的48～72小时胃肠功能得到恢复，同时拔除患者的胃管进行进食。5例患者在手术之后都没有出现感染、肠漏、肠梗塞以及腹腔脓肿等并发症，住院时间为5～8天。结论：使用腹腔镜修复术对医源性结肠镜肠穿孔患者进行治疗是安全、有效的，腹腔镜修复术手术时间较短、手术创伤较小、手术后患者胃肠功能恢复速度快、术后并发症发生率较低、手术后住院时间较短，值得进行推广。
【关键词】腹腔镜修复术 医源性 肠穿孔 结肠镜
医源性结肠镜肠穿孔可以分为诊断性穿孔与治疗性穿孔，其中诊断性穿孔的发生率大约在0.016%～0.058%，而治疗性穿孔的发生率较高一些在0.1%～5%之间[2]，综合而言医源性结肠镜肠穿孔的发生率并不高，但是如果发生肠穿孔则有可能只是患者发生急性腹膜炎和感染性休克等，更有甚者会致使患者死亡，十分的危险[5]。目前主要的治疗方式为手术修补，但是传统的剖腹手术和造瘘术会对患者造成较大的创伤，随着医疗科技的发展，腹腔镜微创技术逐渐发展，本文对使用腹腔镜修补术治疗医源性结肠镜肠穿孔的可行性以及手术的重要因素进行分析，具体报告如下。
1 资料和方法
1.1基本资料
选择2013年2月到2016年8月在我院使用腹腔镜修补术实行治疗的医源性结肠镜肠穿孔患者共5例的临床资料进行回顾分析，其中有1例患者为诊断性穿孔，为乙状结肠穿孔；4例患者为治疗性穿孔，其中2例患者为乙状结肠腺瘤，1例患者为横结肠腺瘤，1例患者为盲肠腺瘤。患者平均年龄为64.2±5.34岁，年龄区间51～74岁。5例患者均无其它较严重的疾病，基本资料没有较显著的差异，P>0.05。
1.2方法
5例患者均使用腹腔镜修补术进行治疗，大致过程为建立气腹、寻找穿孔位置、缝合修补。具体方法如下。
1.2.1.建立气腹：因为结肠镜对致使的肠穿孔的直径一般都比较小，所以在进行定位的时候比较困难，需要结合肠镜检查进行联合定位，对穿孔的位置进行初步的判断，同时根据此判断选取Trocar位置建立气腹，可以适量的加大术野范围，达到在较短的时间里使用较少的Trocar数量良好的完成整个手术的治疗。
1.2.2寻找穿孔位置：在进行手术时需要先进行全腹的探查，然后再对分泌物较多或者脓苔较多的肠段进行探查，通常产生肠穿孔以后会发生局部的出血，还有可能产生较小的血肿，手术时可以根据这些情况进行辅助判断。
1.2.3缝合修补：在对穿孔部位进行确认以后，对该部位进行冲洗，然后对患者的穿孔的直径大小、肠管周围组织炎症以及水肿的程度等情况进行详细的检查和合适处理，并根据实际的情况选取最适合的修补方法进行治疗。如患者的穿孔直径在8mm以内，且穿孔部位周围的组织炎性水肿不是较严重，同时肠壁组织没有切割撕裂的情况，则可以使用无损伤线进行肠壁全层纵形缝合方式，缝合2～4针即可；如果患者的穿孔直径大于8mm，或者穿孔部位周围在组织炎性水肿较严重，或者结肠系膜有所损伤，则需要在使用腹腔镜辅助在患者穿孔位置的周围切开一个约5mm的小切口，将患者病变肠管移动到腹腔外部，进行修补或者切除吻合，进行辅助小切口外处理方式。使用此手术方法能够消除盲目进行剖腹探查给患者带来的损伤，并且能够有效、安全的实施修补。若果患者的穿孔发现时间较晚，并且其腹腔炎症水肿情况较严重，全身情况表现比较差的患者，在对病变肠移至腹腔外以后可以实施结肠袢式造瘘术，二期回纳。
1.3评价指标
对患者的手术时间、手术治疗情况、胃肠功能恢复情况、住院时间以及术后并发症的发生率等进行分析总结。
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2 结果
2.1手术情况以及手术时间
5例医源性结肠镜肠穿孔患者在经过腹腔镜修补术进行治疗以后都未进行中转开腹，手术情况良好，手术时间为50～100min、，平均手术时间为66±18.2min。
2.2患者手术后胃肠功能恢复情况
5例患者在经过手术治疗以后48～72小时其肠胃功能得到恢复，平均恢复时间为54.3±3.54小时，并对患者拔除胃管，进行正常的进食。
2.3患者住院时间以及并发症发生率
5例患者在经过腹腔镜修补手术治疗以后，住院时间为5～8天，平均住院时间为6.2±0.75天。所有患者在手术后均为发现感染、肠漏、肠梗塞以及腹腔脓肿等并发症的产生，患者在出院以后都没有对医疗进行投诉。
3 讨论
医源性结肠镜肠穿孔主要是因为对肠镜进行拉扯时产生的机械性损伤，以及对病灶进行电切时所产生的热损伤。有报道显示[1]，医源性结肠镜肠穿孔的穿孔部位较多发生在直肠与乙乙状结肠的交界处，由于乙状结肠与直肠、降结肠的交界部位具有一定的角度，同时由于乙状结肠的活动度比较大，从而使得结肠镜在进入弯曲肠袢的时候，如果产生程度较大的拉扯就会使肠系膜对侧肠壁产生穿孔的情况。另外，盆腔手术以及因感染所引起的粘粘对直肠、乙状结肠的穿孔发生率的影响也较重要。
针对医源性结肠镜肠穿孔在进行修补时选择何种手术方式，有的报告认为[6]，应该根据患者穿孔直径的大小选择手术的方式，当穿孔直径大小不大于2.5cm的时候可以单纯进行缝合即可，当穿孔直径大小大于2.5cm的时候需要进行肠段切除。但是也有报告指出[4]，对于手术方式的选却不能单单根据穿孔直径的大小来确定，还需要根据患者腹腔内容物以及炎症水肿的情况进行判断。同时对于医源性结肠镜肠穿孔，外科医生需要和内镜医生进行充分的沟通，内经医生能够提供肠道情况以及内镜下所显示的情况等患者的详细情况，从而辅助外科医生根据这些情况因素的影响对处理方法进行更好确定。如果患者有弥漫性腹膜炎或者复杂性肠段破损的情况，则大多需要进行肠段切除。如果使用腹腔镜不能找到患者穿孔的位置或者在腹腔镜辅助下进行修补有一定程度的风险，则需要对患者进行中转开腹或者将患者的病变肠移至腹腔外进行处理。
随着对腹腔镜修补手术的应用，显示对于医源性结肠镜肠穿孔患者早期使用腹腔镜修补术进行治疗是安全有效的，使用腹腔镜修补术能够减小患者手术的风险，同时降低住院的时间。有报告显示[3]，在因为结肠镜检查而引起穿孔以后，如果早期发现（24小时以内），则可以使用腹腔镜辅助进行穿孔位置的缝合，并冲洗腹腔，对于发现较晚，患者腹腔内已经污染较严重时，则需要进行中转开腹或者将病变肠移至腹腔外处理，但这种情况因为有早期使用腹腔镜对患者的穿孔位置进行了探查确定，所以也只需要在患者穿孔的位置做一个较小的切口，相较于盲目的剖腹探查，对患者造成的创伤明显减少。
对于医源性结肠镜肠穿孔患者因为在进行结肠镜检查之前有做过肠道准备，所以其腹腔内的肠内容物一般都较少，并且大部分的穿孔位置都发生在乙状结肠与直肠、降结肠的交界部位，从而可以很好在腹腔镜的辅助下进行缝合。
综上所述，使用腹腔镜修补术治疗医源性结肠镜肠穿孔安全有效，能够降低手术时间较、减小手术创伤、手术后快速恢复胃肠功能、降低术后并发症发生率、缩短手术后住院时间，减少患者的治疗痛苦，一定程度避免医患纠纷，值得临床推广。
参考文献：
[1]张正旭,候延君,宋传健等.医源性结肠镜肠穿孔行腹腔镜修补术的体会[J].健康前沿,2017,26(6):259.
[2]葛恒发,于仁,陶国全等.腹腔镜手术治疗纤维结肠镜诊疗中致肠穿孔的体会[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(12):946.
[3]张星,胡贤杰.腹腔镜手术治疗肠镜检查导致的结肠穿孔5例分析[J].实用医学杂志,2012,28(11):1927-1928.
[4]肖新波,瞿紫微,周程等.腹腔镜治疗医源性结肠穿孔[J].中华消化内镜杂志,2008,25(5):271-272.
[5]李志澄.腹腔镜在结肠镜检查致肠穿孔治疗中的应用[J].中国当代医药,2009,16(24):149,152.
[6]葛恒发,于仁,陶国全等.纤维结肠镜诊疗致肠穿孔早期腹腔镜手术的临床应用[J].中国内镜杂志,2010,16(10):1105-1106,1108.
论文作者:孙号
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/2/2
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