（天全县中医医院中医骨伤科 四川 雅安 625599）
【摘要】目的：通过对采用一步整复配合小夹板治疗的colles骨折病人进行分析总结，为临床治疗colles骨折提供一种更安全有效的方法。方法：作者自2016年2月—2017年6月门诊收治colles骨折病人中随机选取35例桡骨远端骨折，采用一步整复法复位和小夹板固定进行治疗。结果：复位固定后进行的X线片检查结果显示，除2例位置不佳，再次整复，后位置良好。其余患者的复位情况均满意。经6～12月随访，平均7.3个月，复查X线片，3例患者桡骨短缩超过1mm。按改良Gartland与Werley评分系统评价,腕关节功能优者29例(82.9％)，良者例6(17.1％)。结论： 一步复位法简单易行，属于完全逆伤道整复，一次复位成功率高，配合小夹板固定治疗colles骨折临床效果好，并发症少，可以用于临床推广。
【关键词】colles骨折；一步整复；夹板
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0090-02
1.资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2016年2月—2017年6月我院门诊收治35例桡骨远端骨折。35例患者中，男16例，女19例。年龄56.8±13.2岁（26～78岁），57.5岁；左侧15例，右侧17例，双侧3例。所有患者为闭合性colles骨折，未合并神经、血管损伤。其中伴有尺骨茎突或尺骨远端骨折6例。伤后至就诊时间30min～30h，平均7.6h，均为初次就诊。
1.2 诊断标准
（l）腕关节外伤病史，一般为伤肢手掌撑地的保护性动作。（2）腕部疼痛，肿胀，活动受限，压痛明显，可有骨檫音；移位严重者，腕部畸形，包括银叉状畸形和枪刺状畸形。（3）X-ray示：桡骨远端 2.0～3.0cm松质骨折 ，且其远端向背侧移位或断端向掌侧成角[1]。
1.3 纳入标准
（1）符合Colles骨折医学诊断，闭合性骨折；（2）骨折周围不伴有血管，肌键，神经受损伤；（3）受伤前不存在腕关节畸形者或者腕关节功能障碍者；（4）未经任何方法治疗者；（5）自愿接受该方法治疗；（6）成年人，男女均不限。
1.4?方法
1.4.1治疗方法
（1）整复及固定方法：整复时，让患者端坐在约半米高的方凳上，年老体弱对疼痛耐受力差者仰卧于硬板床上。患侧肩关节水平外展70°至90°，肘关节屈曲90°，前臂和腕部旋前位，助手双手交叉套住患者上臂，术者双手环抱于腕关节处，虎口相对，二者对抗拔伸牵引3～5min；感觉断端牵动后，维持牵引力，术者将双手食指前移至骨折近端掌侧，固定近折断，以双拇指置于桡骨远端背侧，推挤骨折远端向下向尺侧，并内旋尺偏手腕，助手同时外旋前臂，手法复合连续，动作连贯，一气呵成。严重粉碎患者上述手法完成后让一助手握住肘关节，一助手握住手部对抗牵引，术者辅以抱骨手法使骨折碎块合拢。整复完毕后，一手握住腕关节维持牵引力，另一手在牵引下缓慢轻轻环绕腕关节。术后见畸形恢复，触摸桡骨远端无明显台阶感，且桡骨茎突比尺骨茎突低0.5cm以上时．表明骨折复位基本成功。手法整复满意后，术者前臂包裹两至三层绷带，在骨折远端背侧，远端桡侧，放置一块瓦楞纸压垫，近端掌侧放置一块瓦楞纸平压垫。近端尺侧也放置瓦楞纸平垫，绷带将各块压垫固定好，再将事先做好的瓦楞纸夹板放置于前臂背侧、掌侧、桡侧、尺侧，绷带固定好。最后将小夹板依次放置，背侧、桡侧超腕关节，尺侧、掌侧至腕横纹处。绷带初步固定后，环扎3条带子，再用绷带加固固定，前臂旋前位三角巾或颈腕吊带悬吊胸前。
（2）术后处理：整复固定后立即拍摄腕关节正、侧位X片，位置不良者可再次整复，密切观察患肢远端血循环、感觉情况。第二天开始采用院内制剂赤青膏外敷于伤处，并开始行主动握拳活动，每1～2天更换外敷的赤青膏并调整外固定松紧度，固定4～5周左右待骨折临床愈合后去除外固定，行推拿、被动功能锻炼恢复患腕关节功能。内服药物按中医骨折三期辨证用药。
1.4.2观察指标
（1）影象学检查：患者治疗前拍摄一张X线片，复位后及时复查，以后定期复查拍片，以观察骨折断端位置及愈合情况，直到骨折临床愈合。
（2）腕关节功能情况。
1.4.3疗效判断标准
（1）骨折复位满意标准为桡骨远端关节面存在20°以内的掌倾角；桡骨短缩小于2mm；关节面错位小于1mm[2]。
（2）腕关节功能采用Gartland与Werley评分系统评价[3]。
1.4.4统计学方法
使用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。
2.结果
复位固定后进行的X线片检查结果显示，除2例位置不佳。再次整复，后位置良好。其余患者的复位情况均满意。经6～12月随访，平均7.3个月，复查X线片，3例患者桡骨短缩超过1mm。按改良Gartland与Werley评分系统评价，腕关节功能优者29例（82.9%），良者例6（17.1%），
3.讨论
Colles骨折是指发生于桡骨远端的松质骨骨折，它是距离挠骨远端关节面2.0～3.0cm松质骨骨折。X线检查可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。约占全身骨折的6.7%～11.0%，占腕部骨折的第一位。它可以发生于任何年龄，尤其是高龄人，女性多于男性。其原因与高龄女性绝经后的骨质疏松相关[4]。西方在1814年由英国的Colles系统报道此病，之后定名为Colles骨折。本病若治疗不当可产生很多后果，如骨折延迟愈合，骨折畸形愈合，骨折愈合后腕关节活动差等这些结果往往影响患者生活质量，严重者会影响患者的正常工作学习。
经过长期的发展对Colles骨折出现了很多的治疗方式，各种方法效果报道也不尽相同，但是对该骨折的治疗不外乎手术与非手术治疗两大类。在临床上有时候手术治疗即使能达到解剖复位，术后功能也较差，且多需要二次手术取出内固定物，治疗效果往往不令人满意。石膏外固定技术虽然也得到一定推广，但其灵活性较夹板差，松紧度不易控制，在前期容易过紧影响循环，而在肿胀消退时又会过松，起不到固定效果，如果此时不及时更换石膏往往容易造成骨折移位。并且采用石膏外固定，不利于更换局部外用药物，其整体效果比夹板固定要要差。同样的固定，不同的恢复锻炼，得到的结果也是不一样的。腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，治疗不当易导致腕关节慢性良好的复位、合适的夹板外固定及正确的锻炼方式可以让患者在骨折愈合的同时获得最好的腕关节功能。传统的中医手法复位，夹板固定有突出的优势，而我们采用的复位手法和固定方法以及定量的功能锻炼更有其独特的方面。
3.1 复位
Colles骨折多为间接暴力即跌倒时腕呈背伸位，手掌先着地而造成桡骨远端骨折，其掌侧骨折多为张力，背侧为压应力 [4]，致骨折远端旋后、短缩，桡、背侧移位，掌侧成角并有三角纤维软骨盘的损伤或尺骨茎突骨折。有学者认为，包括伴有关节脱位在内的Colles骨折，多数都能通过非手术治疗取得效果[5]。传统的手法一般是分解手法，即牵引、尺偏、掌屈，较难以达到完全解剖复位，大多留有不同程度的桡偏等。采用复合手法“一步整复”法，即逆损伤机制，牵引的同时推挤骨折远端采用向下向尺侧，并内旋尺偏手腕，助手同时外旋前臂，呈连续动态地逆原始“损伤通道”而回纳移位的骨折，使远端骨折的旋后、桡背侧移位和掌侧成角得以完全纠正，严重粉碎患者辅以抱骨手法其目的是让粉碎的骨片靠拢，利于骨折愈合。整复完毕后，在牵引下缓慢轻轻环绕腕关节其目的是让腕关节面通腕关节的环绕运动更加平整。采用一步整复法复位的患者一般均获成功解剖复位。并且手法轻柔，不产生暴力，再次损伤小，一次性复位成功率高。
3.2 固定
（1）内层的瓦楞纸压垫放置于骨折远端背侧，远端桡侧，近端掌侧使之产生持续的掌屈尺偏的应力限制了桡骨向背侧、桡侧移位的趋势，并且能进一步增加下尺桡关节的合抱，防止下尺桡关节的分离。并且可以根据骨折情况制作，骨折移位重者压垫厚些，骨折移位轻者压垫薄些；病人胖者压垫宽些，病人瘦者压垫窄些。肢体肿胀时压垫宽大些，肿胀减轻后将压垫修窄小些。内层的瓦楞纸压垫能够辨证制作，随形而作，符合中医辨证施治的原则。并且瓦楞纸制作的压垫硬度较棉垫硬固定挤压强度比棉垫制作的压垫更强，效果更好。（2）中间层的瓦楞纸夹板对骨折断端进行挤压能增加固定效果，在制作时稍微长于小夹板，能有效防止小夹板压伤、磨伤皮肤，使患者感觉更舒适。（3）小夹板是常用的外固定方法，具有操作简单方便，能根据肢体的肿胀程度调整小夹板，更便于更换局部外用药物。其长短达到前臂上2/3即可，这样即达到固定强度在中后期又不会影响肩肘关节功能锻炼。（4）通过束带及纱布绷带对小夹板的约束力，压垫对断端的加压，能有效对抗肌肉的牵拉维持骨折复位的效果， 阻止再次移位。再者，前臂旋前位三角巾或颈腕吊带置于前臂中段，悬吊胸前，使腕和手由于重力的作用自然产生掌屈尺偏的应力，增强固定作用，减少避免不良效果。
3.3 功能能锻炼
桡骨远端骨折，复位固定后即可作伸指握拳活动，一周后作抬肩、伸肘运动，一月后才能曲腕、伸腕、旋转活动。我们要规范量化要求。（1）每10min作5～10次握拳伸指活动。（2）一周后掌指关节能伸直，拳能握紧。（3）四周后握拳有力，肩上举正常。（3）八周手指活动较灵活。通过练功治疗，患者活动达到要求，骨折愈合更快，同时也预防了手肩综合症发生，更能体现医患合作。
综上所述，一步复位法简单易行，一次复位成功率高，配合小夹板固定治疗colles骨折临床效果好，并发症少，可以于临床推广。
典型病例：患者，高某某，女，65岁，因外伤致双手腕疼痛活动受限6小时就诊，诊断为：双侧桡骨colles骨折伴左侧尺骨茎突骨折。A1伤后门诊就医时X片；A2为整复后的X片，A3为整复后10天复查X片，A4为整复后5周去除夹板前X片。
【参考文献】
[1]胥少汀主编.实用骨科学[M]，北京:人民军医出版社，2006:452-455.
[2] Rozental TD，Beredjiklian PK，Bozentka DJ．Functional outcome and complications following two types of dorsal plating for unstable fractures of the distal part of the radius[J]．J Bone Joint Surg Am．2003．85一A(1O)：1956—1960．
[3] Carrie R．Swigart，Scott W．Wolfe．Limited incision open techniques for distal radius fracture management[J]．The orthopedic clinics of North America，2001，32(2)：317-327．
[4]王亦璁．骨与关节损伤[M]．4版．北京：人民卫生出版社，2007：913-916.
[5]王念宏，严隽陶，孙武权，等．推拿在人工全膝关节置换后早期康复治疗的可行性探讨[J]．辽宁中医杂志，2008，35(7)：1007-1008．
论文作者:陈怀斌,陈若晨,陈若雷
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第25期
论文发表时间:2018/9/6
标签：桡骨论文; 夹板论文; 远端论文; 患者论文; 腕关节论文; 前臂论文; 瓦楞纸论文; 《医药前沿》2018年9月第25期论文;