新疆塔城地区人民医院 新疆塔城 834700
关键词：动脉瘤破裂；蛛网膜下腔出血；紧张性头痛；误诊
动脉瘤是指动脉壁损伤或病变形成的动脉壁弥漫性或局限性膨出，其主要表现为膨胀性肿块，在动脉系统的任何部位都会发生，其中以颈动脉、主动脉最为常见[1]。而一旦颅内动脉瘤破裂会导致血流进蛛网膜下腔从而引发SAH（蛛网膜下腔出血），患者通常表现为突然剧烈的头痛、恶心呕吐等，若是不及时接受治疗极有可能引发如脑血管痉挛、再出血、脑积水等并发症，大大提高了致残、致死率，对患者的身体健康以及生命安全造成严重威胁[2]。然而在早期的诊断中，往往容易出现漏诊，从而导致病人错过最佳的治疗时机，对其身体健康和生命安全产生不良影响。本文旨在通过对我院1例动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血误诊为紧张性头痛的案例，思考如何降低误诊率以提高治疗效果。
1临床资料
患者向女士，中青年女性。以“头痛5d”于2016年5月25日10：00AM入住我院骨科。患者自诉5d前无明显诱因出现头部胀痛，在我市人民医院就诊，行颅脑CT平扫未发现明显异常，X线片提示：颈椎病、腰椎骨质增生。给予丹参川穹嗪、甘露醇等药物静脉滴注后无明显效果。随后逐渐出现双下肢疼痛，次日在该医院接受针灸理疗后仍无显著效果，并且出现明显站立时双下肢疼痛，卧床休息时头痛加重。随转至我院就诊，病程情况一般尚可。查体：精神尚可但神志不清，言语清楚，双侧瞳孔大小3mm，等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动未出现异常，未出现面部肌肉痉挛或萎缩，无口角歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，闭眼、咀嚼、张口、露齿以及舌前2/3味觉等检查均正常，腭弓、悬雍垂、咽反射检查正常，双耳粗侧听力正常。斜方肌及胸锁乳突肌上部未见萎缩，耸肩、转头检查正常。脊柱及四肢无压痛和畸形，四肢肌力、肌张力均正常，活动尚可。全身温度、触、痛觉检查正常，关节位置觉、运动觉、震动觉均正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹壁反射、角膜反射以及腱反射均正常，肱二头肌、三头肌、桡骨膜反射未见异常，髋阵挛未发现异常。病理反射：Babinski征（-），Hof fann征（-）。患者入院后完善相关检查，血常规、血沉偏高。颈椎＋腰椎＋头颅CT检查提示：①颈椎骨质增生；②颈4椎体后纵韧带钙化；③腰3-4、4-5椎间盘膨出；④颈4椎体楔形变：许莫氏结节形成，陈旧骨折；⑤头颅CT平扫未见异常。请我科会诊后考虑为紧张性头痛转入我科，行颈部血管彩超提示：双侧颈总动脉、R侧椎动脉血流速度减慢。脑脊液常规：透明度微混，无凝块潘氏试验阴性，白细胞计数为0.050×109/L，细胞总数5.76×109/L，中性粒细胞比为0.05%，淋巴细胞比为0.00%。脑脊液生化：葡萄糖3.0mmol/L，氯103.59mmol/L，脑脊液蛋白74.1mg/dl。化验室提示：红细胞已变性，陈旧出血。头颅CTA＋肺部C提示：右交通动脉与右侧颈内动脉汇合区域局部血管影大，考虑为动脉瘤，结合查体、病史考虑诊断为：①颈椎病；②蛛网膜下腔出血；③腰椎间盘突出。采用甘露醇＋甘油果糖降颅压等对症治疗，目前CTA完善提示动脉瘤，经神经外科副主任医师查房后建议手术治疗，向家属交待病情后建议转上级医院进行进一步诊治，家属表示理解病情，同意转上级医院。
具体医师意见：主治医师发言：患者中青年女性，急性发病，出现剧烈头痛，后出现双下肢疼痛，阵发性、电击样并伴有排尿等待。查体：脑膜刺激征：颈强可疑，kerning征可疑。有神经系统定位症状及体征，结合腰穿脑脊液可见陈旧性出血，脑脊液三杯试验阴性。考虑蛛网膜下腔出血诊断明确，性头颅CTA提示动脉瘤可能，病因明确。建议转院进行手术治疗。
2讨论
SAH是指脑表面或脑底部的病变血管发生破裂导致血液直接流进蛛网膜下腔而引起的临床综合征，临床上又称为原发性SAH，在急性脑卒中患者中占比约10%左右[3]。常见的病因包含颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑底异常血管网病等，其中以颅内动脉瘤最为常见，约占50%-80%[4]。SAH患者的早期治疗尤为重要，若是并发再出血、脑血管痉挛以及脑积水等严重并发症，会对直接影响到患者生命安全。本研究中的向女士初次诊治时由于临床医师对该疾病的认知不足，先入为主，认为患者可能存在焦虑情绪，考虑为紧张性头痛的可能性大，以止疼为主要治疗方法，未积极进行病因查找，起初治疗并无明显紧张，导致病人饱受煎熬，所幸及时纠正了诊疗的方向，有对症治疗转为了对因治疗，积极查找引起头痛的原因，在诊疗过程中家属患者及其家属积极配合，完善腰穿后考虑动脉瘤可能，完善头颅CTA后进一步明确诊断。通过对该病例的思考，我们应该意识到在以后的工作中不能忽视动脉瘤并出血也是引发头痛的重要原因，不可小觑，从而确保早期诊断准确，避免患者因误诊而错过最佳治疗时机，最终造成不良后果。
参考文献：
[1]刘永昌，李少泉，李连生，等.颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后预后不良的影响因素分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，10（5）：834-835.
[2]李启明，李瑾，张均，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血早期并发神经源性肺水肿的相关危险因素分析[J].内科急危重症杂志，2016，22（3）：187-189.
[3]倪贵华，田向阳，赵卫东，等.前交通动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者住院期间死亡的原因[J].脑与神经疾病杂志，2016，24（5）：318-322.
[4]谭宝慧，刘健鹏，刘伟哲.CTA联合DSA对蛛网膜下腔出血的诊断分析[J].中国实验诊断学，2016，20（3）：454-456.
论文作者:杨月娇,单新强
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/12
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