灾难救援的青少年团体心理咨询——“简快重建法”初探，本文主要内容关键词为：心理咨询论文,灾难论文,青少年论文,团体论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
自然灾难伴随着人类发展史，从未停息过对人类的巨大影响，除了生命、经济的损失，精神卫生的影响也越来越受到重视。灾后常见的精神病理反应包括：抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）、广泛性焦虑、物质滥用、躯体化症状，不同类型的创伤经历可能引起的惊恐、哀丧、生活方式崩溃等综合症状[1]。灾后的心理干预工作成为越来越急迫的需要，但由于灾难影响人数巨大，团体咨询模式应运而生，并逐渐发展起来。
现代团体咨询具有心理治疗和教育学习两方面的功能，是在团体情境中提供心理帮助与指导的一种心理咨询与治疗形式，是通过团体内人际交互作用，促使个体在交往中通过观察、学习、体验，认识自我、探讨自我、接纳自我，调整、改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以发展良好的、适应的助人过程。由于不同的灾难有着不同的创伤模式，临床响应需针对这些侵袭的不同特质，考虑一些特别的灾后团体。本文着重介绍一种在灾难救援中实用的青少年团体心理咨询模式。
一、青少年团体咨询的有关研究
青少年处于儿童到成年人的转变过程中，身心都处于过渡和不稳定之中。理性和非理性的冲突十分激烈，控制着其所有的言语和行为，但是没有一种力量能一直占据决定性地位。灾难对青少年的影响还取决于灾难类型及其对家庭和社区的破坏程度，他们可能出现与成人相似的症状，也有这个年龄段特有或高发的反应。这一年龄段对灾难反应的最大特点是害怕失去家庭，害怕失去在家庭中已得到的独立性①。创伤后应激障碍、焦虑（如分离性焦虑）和抑郁症状是最常见的临床问题，此外还有恐惧、对安全的忧虑、行为问题、哀伤和居丧反应等[2]。
1.国外有关灾后青少年团体咨询的研究
国外在地震、飓风等灾难救援中基于学校或临床的儿童、青少年团体心理咨询对照研究显示，团体咨询对于灾后精神卫生后果有显著效果[3]。Chemtob还在灾后儿童团体咨询研究中发现团体咨询与个别咨询的效果相比没有显著不同[4]。在效果方面，Austin发现团体心理咨询在促进疏导、支持、团体认同感方面具有效用[5]；临床访谈显示，与未经治疗的相比，治疗过的儿童创伤症状较少[6]。
此外，一系列显著效果的报告使认知行为取向和短程／简快模式在众多团体心理咨询范式中得到肯定[7]。文献表明，认知理解和社会支持可以缓解青少年和成人的应激。认知社会支持团体有效帮助了经历卡罗莱纳飓风灾难的青少年[8]。1988年亚美尼亚大地震后，Goenjian发现以学校为单位的、聚焦在精神创伤和哀伤的简快心理治疗对减轻灾后青少年创伤后应激障碍症状和预防抑郁的恶化有效，并可跨文化使用[9]。另一项短程认知行为团体干预分别在1999年雅典地震后2个月和4个月后开始，参与的两组儿童创伤后应激障碍症状显著减少，抑郁症状也在干预后明显好转，心理社会功能也有显著提高。在18个月后的随访中，更多的显著改善被报告，在4年的随访中，疗效一直持续[10]。负责此项研究的Giannopoulou也认为，短程认知行为治疗是可在临床使用的有效治疗路径。
2.国内5·12地震后的灾后青少年团体心理咨询
在5·12汶川大地震的灾后救援中，由于灾区青少年及相关人员的心理干预需求十分巨大，团体咨询的开展十分普遍。按成员类别主要有震区青少年团体咨询，川籍学生、员工的团体咨询，转赴各地的灾区学生团体咨询等。形式更是丰富多彩，众多心理工作者、社会工作者、文艺工作者及背景各异的志愿者促进和发展了大量团体咨询、类团体咨询实践，以各自的能力和资源为灾后青少年心理社会干预贡献了力量。同时我们也看到，在这场规模空前的灾后心理救援中，大部分前往灾区进行心理援助的人员（包括心理咨询与治疗从业人员）未接受过灾难心理社会援助的专业训练。由于专业、经验所限，大部分灾后团体咨询在干预程度的深浅、效果持续时间的长短、能否增强参与者自我恢复能力、是否产生二次创伤等方面并不尽如人意。特别需要便于一般心理援助人员或当地骨干掌握的结构化、易操作、安全有效的团体咨询模式投入到大规模的初级心理援助和筛选转介中。
自Mitchell于1983年提出紧急事件应激晤谈（Critical Incident Stress Debriefing，CISD）以来，多种模式的灾后团体心理咨询范式不断发展、广泛应用。联合国儿童基金会／世界卫生组织在2004年前后与中国民政部、中国疾病控制中心等部门合作举办的灾难心理社会援助骨干培训中输入了CISD。CISD是一种有组织的处理应激反应的办法，目标是预备救援人员处理工作相关应激和协助处理救援人员对非同寻常的应激事件的不良反应[11]。经典的CISD是在紧急事件发生后24～72小时内，采用团体面谈的方式（一般6～20人），分七个步骤完成，提出后深受救援人员欢迎。在CISD基础上建立起来的紧急事件应激管理（Critical incident stress management，CISM），旨在预防创伤应激所致障碍，筛选需要得到进一步治疗的人员，促进体验的言语表达，普遍化应激反应，改善同侪支持和凝聚，在应急服务中也有着广泛的应用。但是近年来批评声音渐多，Bryan等人研究发现，CISD、CISM对创伤后的精神卫生后果（尤其是对创伤后应激障碍）没有帮助，且有部分报告加重了相关症状[12]。近年来，CISD、CISM不断处于改良之中。
2008年5月，在卫生部组织的全国联合抗震救灾心理救援专家组的集训中，中南大学湘雅附二医院精神卫生研究所刘哲宁教授传授了灾后心理社会团体咨询模式，由专业人员与灾民组成团体（每组6～20人），按照四个步骤共同完成。另外，美国国家创伤后应激障碍中心在2005年卡特里娜飓风灾害后发展出“心理康复技术”（Skills for Psychological Recovery，SPR）模型，采取团体与个别咨询相结合的方式，通过五个核心模块的灵活调整以适应不同人群的需要。至少每周会面一次，用5个星期的时间完成这五个模块，帮助灾民产生“日渐好转”的正性体验。2008年6月，中国心理学会临床与咨询心理学专业委员会和北京大学医院心理咨询与治疗中心邀请美国红十字会专家Aloha Ken Lee教授专程来我国传授该项技术。
借鉴灾难团体咨询的成功典范，我们在多年灾后心理社会干预实践经验的基础上，初步整合出“简快重建法”灾后团体咨询模式，回避了前人范式的弱点，提高了可操作性和安全性，并有一次完成、团体人数上限高等优势，在灾后不同阶段使用均可提供安全可靠的帮助。该模式旨在帮助团体成员迅速厘清当前问题或症状，重新发现或获得支持资源，运用已有的或习得的较好应对方式，制定改善计划，恢复对生活的控制感，走上快速重建之路。在四川绵竹、成都等地，在对来自绵竹地区、汶川映秀等重灾区青少年开展心理咨询期间，在临时聚集地、帐篷学堂、成建制班级中进行了“简快重建法”团体咨询，得到团体成员的积极响应和广泛欢迎，取得了较好的效果。
二、简快重建法灾后青少年团体咨询
（一）准备工作
简快重建法的目标是减少混乱，看到资源，获得支持，促进重建。基本结构为顺序展开的6节段内容：导入热身、呈现问题、健康教育、应对探讨、提供支持和总结提升。咨询总时长60～90分钟，中间各节段用时可根据参与人数和情况复杂程度进行弹性调整。为取得更好效果，在进行团体咨询之前，应进行充分准备。
领导者在正式进入咨询之前，需与管理者做好沟通，获得工作同意和支持，并利用多种渠道（正式或非正式、新闻媒体、当地管理人员、老师、学生、群众、前期进入人员等），尽最大可能了解灾情、目标人群状况和相关工作的开展情况，具体内容如下：
1.了解基本情况
包括（1）受灾情况。灾难性质、发展趋势；损失情况。包括有形的如人员伤亡、设施、财产等损失，无形的如心理社会问题，环境影响如疫情、次生灾害等的危险程度，家庭、社区破坏程度，迁移情况，聚集地人员来源及人口特征。在大多数咨询计划中，死亡是最主要的心理社会危险指标，大量伤员也可能增加紧急救援人员和一级受灾者的应激，当死伤人数增加时，人们的心理问题会增多。（2）目前状况。当前安置、救灾、救护、生活、工作的恢复情况，青少年及相关人员如家长、老师等身心状况及特别情况。（3）其他情况。了解当地可为灾民提供帮助的资源（门类越多、内容越具体越好），了解当地文化习俗，尤其是相关仪式及禁忌。（4）心理援助介入情况。有无开展心理干预工作？如有，什么队伍？做了什么？方式、方法、时长、频次是怎样的？干预效果的了解包括专业人员自评和受众评价，相关经验、教训，效用及需改进部分。
2.进行心理评估
如有可能，应事先进行心理评估，了解群体情况，同时进行筛选工作。每个群体都有不同之处，事先了解更多的群体情况如普遍的、突出的问题或症状，需要精神卫生服务的人员比例等，使工作有的放矢，更贴切群体需求。筛选工作既可及早发现需要个别咨询或转介的危重人员，又可发现不适合参加团体咨询者，还可在需要进行分批团体咨询时对状态不同的成员混编。可使用世界卫生组织推荐的自评量表（Self- Rating Questionnaire- 20,SRQ-20），以及创伤后应激障碍筛选量表（PTSD Checklist Civilian Version，PCI- C）等问卷。SRQ-20、PCL-C的使用十分简便，非专业人员也能很快学习掌握。
3.制定和调整方案
受灾难影响的青少年，无论是否表现出明显的反应，均可参与。在需求人数过多、师资严重不足的情况下，通过评估有精神卫生服务需要的可优先组团。有严重精神卫生问题的可在个别咨询、评估后决定是否加入团体，有冲动行为（自杀、自伤、伤人）、较重惊恐反应者不宜加入。本模式的团体咨询，人数在8～60人左右较易带动。人数过多时根据实际情况灵活分组，有建制的以建制为基础；混编的以年级或年龄划分，受灾情况相似、反应严重程度不一的在同一团体较好（针对灾后严重反应的特别咨询或治疗团体除外）。有条件时配助理一名，负责准备和配合工作，人数在超过十人后，每增加十人，可在团体中征选一名志愿者，协助道具应用、奖品发放、人群动员等工作。
4.准备道具和奖品
根据现场条件、活动需要、领导者习惯等情况准备道具。最重要的是扩音系统，有条件的可备音响系统及两只无线麦克，也可自备两只喊话筒（备好电池），一只领导者用，一只由助理或义工随时为发言者提供。备好为义工准备的特殊标记物（如一个大的笑脸徽章、一个足够大的特别图案的贴纸）。其他道具如PPT、白板、大白纸等可根据领导者习惯和现场条件准备。
备足小奖品是必要的，尤其是对青少年。文具、玩具、体育用品、生活用品……都可以作为奖励，奖品的作用不在于它的使用价值，而在于被认可和张扬的象征意义。
（二）咨询过程
1.导入热身
目的是建立联结，形成团体，营造安全开放的团体氛围。首先，请成员信任或熟悉的人（如老师、管理者、前期志愿者等）介绍或陪同进入。说明身份、来意，表达同理心；介绍助手，如有需要，发展义工助手，迅速形成支持团队，发放标志、交代任务；介绍工作内容和游戏规则（尤其是保密原则），进行十分钟左右的热身游戏。有感染力的开场有助于吸引青少年的注意力；经过设计的表述和形式，有助于提升青少年参与的兴趣；安全温暖的氛围有助于提高青少年投入的程度。开场的共情表达和稍后的气氛感染与带动关系到成员接受与参与的程度。同时，以平等姿态开始工作较好，避免以专家身份自居，避免怜悯等。
2.呈现问题
目的是呈现当前最困扰成员的问题或症状。灾后青少年幸存者的问题或症状随着年龄阶段和性别的不同而有较大差异，既可能涉及认知、情绪、行为，也有可能与人格特质、应对方式有关；可能是生理现象，也可能有病理反应；可能是共性现象，也可能是个体差异。领导者应在事前对此年龄段人群和此类问题有充分的了解，并先行适当自我暴露，既做示范，又定基调。以言语、非言语信息鼓励成员发言，并帮助澄清问题。有成员率先发言，应及时鼓励，每个有效发言的参与者都能得到鼓励，将形成良性循环，带动一浪高过一浪的参与热潮。有成员提出遇到的问题或存在的症状后，向全体成员求证：“大家是不是也有类似的情况？”以了解存在这种情况的大致比例，确定该情况的普遍程度，这不仅有利于筛选后面几节要处理的重点内容，还有利于成员对具体问题或症状普遍性的认知。值得注意的是，本节内容为客观陈述，需避免情绪卷入；注意保护个人隐私和发言成员的个人感受；留意成员发言的走向，避免负性场景的展开，尤其是有较强冲击力的负性场景（如看到惨烈场面、闪回的具体内容等），发现苗头应当即柔性阻断，巧妙转移，如：“稍等一下，除了刚才说的这个问题（症状），你还有什么特别的状况？”
3.健康教育
目的是使成员了解所存在的问题（症状）是人类经历如此灾难后的正常反应，并了解其规律。介绍人类面临灾难危机可能出现的反应（可以出现时间为序进行讲解），其发展、转化的规律，哪些是正常范围内的，哪些是病理性的。讲述内容应包括常见表现，正常与病理性反应的分别，急性应激障碍、创伤后应激障碍、广泛性焦虑、适应障碍等。在讲解过程中，结合上节成员提出的各种情况，与成员互动、求证，使其确认他们大多数“问题”或“症状”是对非常事件的正常反应，并对发展变化有所把握。例如说到发展规律，一般情况下症状会随着时间的推移而逐渐减轻，向成员求证他们是否也有这种体验，还可以继续加强互动与求证：“是不是还可能有这样的情况，有些症状前段时间已经随着时间的推移逐渐减轻了，但这几天又突然严重了？”得到肯定的回应后，鼓励成员思考、回应，最后让大家明了恢复的波动性和总趋势的关系。
注意事项：应以通俗易懂的语言和生动的形式表达专业知识。如讲解涉及前面成员提出的问题时，表述以不伤害发言成员为基本原则。
4.应对探讨
目的是帮助成员进行梳理、联接资源（社会支持网络、个人支持等），了解积极应对方式，看到更多路径，制定改善计划。除了等待时间的推移，我们是否有可能主动改善上述问题呢？团体帮助成员、成员启发团体，以自助互助相结合的方式，向成员们寻求解决的思路或办法。如何改善？都有哪些资源可能为自己提供帮助？如何利用这些资源解决面临的问题？在解决问题的过程中，我们发现了哪些积极的应对方式？在团体中，就有共性的问题讨论制定改善计划。然后请成员制订自己的近、中期改善计划，近期计划以可行为前提，以促成第一步改善行动为目的，可将一个较大、较难的目标细分为多个易于实现、可见成效的小目标。对于个案问题，可在自行制定改善计划的基础上，获得现场帮助或结束后进行个别咨询。对有共性的资源、应对方式等进行求证，如对某一具体问题，有新的解决途径被提出后，向成员们求证他们觉得如何，如得到一定数量的认可，就算是一个成功的途径，可以继续探索如何具体实施；如果大多数人不认可，可以解释一些途径可能只适合包括提出人在内的部分人，也算是好途径，再请大家想想可以如何改进的或有什么更好的途径。
注意事项：鼓励创新与探索，让成员理解没有绝对的“正确”与“错误”，营造宽容的探讨气氛。如果有成员表示想不出有什么资源、如何处理当前困境，可提醒他探索：在这样困难的情况下，他是如何成功地走到现在的？及时发现和赞扬“闪光点”，从中寻找成功的经验、有用的模式和其他可能的资源。
5.提供支持
目的是为成员提供更多的支持资源，使成员了解更多信息、途径、应对方式。独立展开时，领导者根据所掌握的资源和所受训练，为上节解决得不充分或未能提及的重要问题提供支持，如提供支持资源信息、提供某具体问题解决的示范、培训具体技能等。另外，本节内容也可以在上节进行应对探讨的过程中随时提供。在上节互动过程中，在每一个具体问题讨论的后期，都可根据讨论情况决定是否提供更多的支持内容，并在最后为未能提及的重要问题提供支持。在提供支持的过程中，注意成员的反馈，了解他们掌握的程度和他们的评价。根据他们的反应做出改进、补充或替代，促进成员的接纳、掌握，以保障践行和显效。
注意事项：相关资源的准确性、有效性是领导者决定是否提供的基本前提，资源的提供者既可以是领导者，也可以是拥有相关资源的其他成员。
6.总结提升
回顾本次团体活动的历程，总结收获、感悟，帮助成员看到资源，看到更多途径、方法，看到互助小组作用，看到改善的希望。根据团体人数的多少，决定邀请个别或全体成员分享收获或感悟。在可能的情况下，在倾听中以适当的语言给予补充完善和提升意义，让发言者或群体感到是自己总结出来的，以期更好地内化效果，增强内驱力，促进自动执行。
需注意事项：咨询结束时留下科普宣传资料和联系方式，对前期评估和活动中发现的有特别需要的成员提供进一步的个别咨询或转介服务。
三、问题与思考
“简快重建法”在减轻身心症状、恢复社会功能方面具有较好效果，Yalom归纳了11个团体咨询的疗效因子，包括希望重塑、普遍性、传递信息、利他主义、人际学习、团体凝聚力、宣泄等，它们相辅相成，每个因子的重要性在不同的团体中或同一团体的不同成员中有所不同。“简快重建法”突出了普遍性、传递信息、希望重塑、人际学习、利他主义等因子，回避了宣泄因子中的情绪部分（避免增加不必要的痛苦负担，最大可能地避免二次创伤）。疗效因子的使用和配合等需要改进的地方，都是需要我们在实践中不断探索和发展。
此外，成员参与是否出于自愿，团队领导者素质如何，也影响着团体的效果。简快重建法的团体领导者既可是专业人员，也可是没有专业背景的学校、社区骨干或其他志愿者，不同背景的领导者一样可完成侧重有所不同的团体过程。但好的团体领导者常常具有一些共性的个人特质，如对自己或他人抱有更积极的态度，认为每个人都具有个人价值和自身能力，拥有自爱自信、敏锐的自我察觉、信任小组过程的功能、幽默感等。同时，虽然简快重建法的设计重视成员之间的互助，结构化的步骤便于不同背景的领导者完成这一进程，但之前相关知识的了解、心理咨询的经验和带领团队的经验都有助于更好地完成任务。
在灾难心理援助的大潮涌动中，担负重任的终将是当地骨干。对于偏远灾区群众及不主动求助的创伤者，最有帮助的工作是对来自受影响社区的精神卫生工作者提供训练和支持。简快重建法团体咨询，不仅为参与者提供示范和练习自助、互助方法的机会，也可使当地各种背景的心理援助骨干利用这一简便模式，在灾难救援中长期、广泛地开展青少年初级心理援助和筛选转介工作。
收稿日期：2010－10－25
注释：
① 联合国儿基会：《灾难心理社会干预培训手册（试用版）》，中国疾病预防控制中心精神卫生中心，2004。
标签：心理咨询论文;