（青海大学；青海西宁810000）
高原红细胞增多症是指在高海拔地区(2 500 m以上)世居者或移居者,由于失去习服或丧失对低氧环境的适应,导致的一种慢性高原病,是一种累及多系统的疾病、其中以神经系统最易受累。高红症患者在临床上表现为头痛、失眠、耳鸣、气喘、感觉异常、紫绀、血管扩张等症状。第六届国际高原医学和低氧生理学术大会将“红细胞增多症”正式更名为“慢性高原病”[1],并根据慢性高原病的临床征象的不同严重程度制定了评分标准,即“青海标准”。近年来,随着影像的技术水平日趋成熟及诊断水平的逐步提高,对于高红症的影像诊断已由形态学影像检查向功能式影像学方向发展,这对高红症患者脑部结构及功能改变的评价发挥着重要作用。本文对近年来高红症患者脑部形态及功能在影像学方面的表现及其研究进展予以综述。
1高原红细胞增多症的发病机制及病理生理
高红症的发病原因多而繁杂,与高原低氧环境关系密不可分。有研究认为长期缺氧状态下可引起机体出现一系列病理生理反应,从而导致临床症状的产生。其中包括引发低氧诱导因子(hypoxia induced factor, HIF)的表达异常、出现炎症反应、造血系统亢进、自由基增加及抗氧化能力下降等。其中低氧分压是其最主要因素。一方面缺氧时红细胞谷胱甘肽含量的减少会导致其携氧能力降低,另一方面,组织缺氧加重会导致肾脏分泌红细胞生成素增多,最终使血液中血红蛋白及红细胞计数增多,红细胞压积增加、变形性下降,最终会导致全血粘度升高,血液流变学呈典型的“三高一乱”的特点:血液浓稠比、粘滞性、聚集性增高,血凝与纤溶系统紊乱。
大脑是一个耗氧量较高的器官。若没有充足的供氧量,脑组织将立即呈现出受损改变。缺氧状态会使血管呈现痉挛的表现,再加上高红症患者本身血液的高凝状态致使其发生颅内梗死灶及缺血灶的可能性较正常人大大提升,颅底以及软脑膜血管呈现出明显扩张充血的状态甚至严重者会发生破裂出血，临床症状严重时甚至出现脑肿胀、脑水肿[2]。
据相关研究,高红症患者中可产生脑水肿,其形成原因有很多,其中多以细胞毒性脑水肿为主。在长期缺氧、低温环境中,神经元细胞内的代谢过程发生改变,线粒体产生的能量减少,钠离子的转运失常,致使水分子由细胞外水分子向细胞内转移,从而导致细胞毒性脑水肿的发生。此外，还会出现血管源性水肿[3]及渗透性脑水肿等。较严重的脑水肿可产生多种临床表现,可有剧烈的头痛及呕吐等颅内压增高征象,也可产生躁动、幻觉等精神行为障碍。
2高原红细胞增多症脑部改变的临床表现及评分标准
高红症累及多系统,其临床表现为:其临床症状包括呼吸困难或心悸、睡眠障碍、局部紫绀、静脉扩张、局部感觉异常、头痛、耳鸣等。慢性高原病评分的“青海标准”[1]为:(1)上述症状及体征按轻度、中度和重度计为1分、2分、3分;(2)血红蛋白浓度计分:(男性:18 g/dL < Hb < 21 gd/L,0分;Hb>21 g/dL,3分;女性:16 g/dL < Hb< 19 g/dL,0分;Hb>19 g/dL,3分);(3)CMS严重程度评判:总得分无CMS:记分0- 5;轻度CMS:记分6-10;中度CMS:记分11-14;重度CMS:记分≥ 15。CMS。国际CMS共识工作小组认为[4],这些标准也可以作为国际评分系统的CMS诊断标准。
3慢性高原病脑部改变的神经影像学表现
近年来,随着影像诊断技术迅速发展,除了显示CMS脑部改变的形态学变化(常规CT和常规MRI)外,还可显示脑部细微结构变化(voxel-based morphometry, VBM)和血流动力学、功能、代谢方面的改变。目前,已有学者利用CT, MRI成像来诊断、研究CMS脑部的形态及功能改变。
3.1 C M S脑部改变的常规CT表现及CT灌注成像
首先,高红症患者常规头颅CT平扫以脑血管密度增高为主要表现,严重的患者还会出现弥漫性脑肿胀、脑沟、裂变浅及脑室系统变小等表现[5]。张玉忠[6]等人研究表明血液中红细胞和血浆中蛋白质含量越高,其CT密度越高。王铎尧[7]等人对高红症CT平扫发现,高红症患者大脑动、静脉系统血管CT密度均增高,类似于增强后效果,其分析结果显示Hb是引起血液CT密度变化的主要因素,与前者研究结果一致。
脑灌注成像可以对脑组织的血流灌注状态作出评估。有学者利用CTP这项技术临床已确诊的高红症患者的脑血液动力学进行研究,结果表明,高红症患者脑灌注成像呈低灌注的改变[8]。
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3.2 C M S脑部改变的MR表现
MRI较CT更具优势。（1）更好的显示弥漫性脑水肿[9]，在核磁上呈片状长T1长T2信号影,FLAIR序列呈高信号影；（2）MRI对腔梗灶及缺血灶更加敏感尤其以额叶皮层下缺血灶较多见；（3）头颅静脉血管成像对因血液粘稠而引起的上矢状窦静脉血栓检出率更高；（4）磁敏感加权成像(SWI)能发现脑内微出血灶。
目前,刘彩霞[10]等应用VBM技术对CMS患者进行脑灰质结构变化的研究，结果表明海马旁回与后扣带回灰质体积均增加,与CMS患者记忆力下降有关，舌回、颞下回体积增加与患者视力下降有联系。前扣带回体积明显萎缩,可导致CMS患者协知功能受损。同时研究表明,脑白质未见明显异常,这也验证了不同脑区对缺氧的耐受不同,脑白质对缺氧的敏感性较低。
扩散张量成像(DTI)术,通过检测水分子弥散运动来观察神经微结杜的变化。相关研究显示,CMS患者胼胝体压部AD值降低,意味着轴突损失或者纤维束一致性的损伤,可与患者的视力减退有关[11]。
静息态血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD一fMRI)通过研究自发脑活动特征来观察脑功能变化。刘彩霞等利用局部一致性方法分析发现,CMS患者额中回、颞下回和梭状回的ReHo降低,表明此区神经元的活动减弱或时间上的无序性,可能与患者健忘、注意力不集中等认知功能减退有关[12]。
慢性高原病是高原地区的常见病、多发病,目前国内外有关慢性高原病的研究很多集中于流行病学、病理生理学、神经化学、病因学和针对该病的诊断和治疗上，而慢性高原病的中枢神经系统影像改变研究却很匮乏。当今影像医学的发展日新月异,对中枢神经系统的成像不再停留在基本的影像形态学表现上,尤其磁共振成像更能清晰的显示出强大的分辨力,随着磁共振场强的提高,各种新的成像序列开发和应用,磁共振成像从单纯的形态学到功能成像阶段,高红症脑部改变的形态及功能研究能上一个新台阶。
国际高原医学会慢性高原病专家小组. 慢性高原病青海诊断标准.
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论文作者:胡俊洁
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月下第18期
论文发表时间:2017/12/7
标签：高原论文; 患者论文; 脑部论文; 红细胞论文; 磁共振论文; 功能论文; 青海论文; 《医师在线》2017年9月下第18期论文;