摘要：目的 探索高血压病、糖尿病患者学习掌握自我管理的技能。方法 选择高血压病患者15例，糖尿病患者16例，分别对其展开慢性病自我管理技能的培训，每周一次，共6次，观察3个月。结果 100%慢性病患者能够掌握自我管理技能，高血压病患者收缩压平均下降了12.73mmHg，舒张压平均下降了7.25mmHg，糖尿病患者空腹血糖平均下降了0.86mmol/l，餐后血糖平均下降了1.58mmol/l。结论 社区慢性病患者的血压、血糖下降明显，通过社区慢性病自我管理技能培训激发了患者的参与热情，让被动管理成为主动介入，患者自我保健及疾病控制能力得到提升，有效减少并发症的发生，值得临床加深研究和推广应用。
关键词：慢性病；自我管理；自我检测；瑜伽冥想；太极拳
随着医学科学的发展、人民生活水平的提高以及生活方式的改变，疾病谱和死亡谱发生变化，慢性病已成为我国社区居民的主要健康问题，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等[1]。慢性病通常是终身疾病，疼痛、伤残、昂贵的医疗费用等严重影响慢性病患者的健康状况和生活质量，同时也给社会和家庭带来巨大的负担。实施健康自我管理是变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的。各国经验表明80％以上的疾病可以在社区得到有效防治[2]。无锡市崇安区作为国家级的慢性病综合防控示范区，在崇安区6个社区卫生服务中心率先成立了慢性病自我管理小组，广益社区卫生服务中心根据中心的实际情况，总结经验，探索出一套自我管理培训的有效方法。现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本中心按照无锡市崇安区疾控中心统一部署，分别成立了高血压病，糖尿病两个慢性病自我管理小组，其中高血压自我管理小组15名患者，糖尿病自我管理小组16名患者，并各设立小组长1名.
1．2 方法
健康管理科组织慢性病管理小组学员开展自我管理课程，主要培训方法如下：
1．2．1 自我管理培训课程
采用美国斯坦福大学病人教育研究中心创立的慢性病自我管理教育课程，共6节课，每周一节，学员连续上6次课程培训，其特点是鼓励学员高度积极的参与，让患者保持主动性进行自我管理。结合中心患者特点，增加了慢性病知识概况，血糖，血压自我检测，瑜伽冥想克服负面情绪，太极拳运动等内容，观察3个月。
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1．2．2自我管理课程形
采取授课和小组讨论相结合的形式，学员座位圆圈式排列，方便学员之间的相互交流。学员准时出席培训并制定每周计划。
1．2．3自我管理课程内容
1）自我管理与慢性疾病概论
自我管理是指在医护人员的协助下，自己承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。学员掌握高血压，糖尿病的定义，治疗目标，慢性病的危害，脑卒中和低血糖的识别。
2）血压，血糖自我检测：由于大部分慢性病患者对疾病本身认识不够，容易出现忘记服用药物或者减少用药的情况，甚至是除非出现不适症状，否则也不会定期自测血压，血糖。等到疾病一旦发作再来治疗，病情一般都已经比较严重。对于家中自备血压计，血糖仪的学员，教会他们自己测量血压，血糖的方法和注意事项，并在慢性病随访卡上做好记录。通过血压，血糖监测，达到使血糖，血压控制稳定的目的。
3）饮食和药物的管理。
指导学员正确饮食，从每个食物组别中选择不同食物，选择低脂肪的食物，每天吃最少5份水果和蔬菜，低钠饮食，每日摄盐量小于6g，饮大量液体（每天6-8杯）。遵医嘱按时，按量用药，服药前细读药品说明，熟悉服用药物的作用与副作用。组织学员相互交流在家烹调经验，有的学员相互切磋厨艺，取得良好效果。
4）运动与处理负面情绪
由于慢性病为终身疾病，无法治愈，许多患者会产生消极心理。首先，我们让学员倾述在日常生活中如何处理负面情绪。其次，教会学员处理负面情绪的常用方法：参加体育活动，祈祷或冥想，打电话给朋友，家人等倾述。最后，我们重点教会学员用瑜伽冥想和打太极拳来缓解焦虑情绪。瑜伽冥想能消除烦恼——减压养心，释放身心，全身舒畅，心绪平静，冷静思考，达到修心养性的目的。优美，舒缓的音乐，犹如股股清泉涌入心田，顿时，心情变的豁然开朗，身体也得到了最好，最大的放松。受到了学员的普遍欢迎。太极拳不仅可以增加肌肉活动，提高机体抵抗力，而且也可锻炼改善呼吸循环功能。学员在一起相互切磋，共同提高。
2、案例介绍
张XX：男，61岁，糖尿病、高血压病患者，家住广益佳苑，是一位退休教师，患者原来的依从性很差，认为社区医生水平有限，坚持上人民医院看病配药，在饮食方面不注意控制，正宗无锡人口味，喜甜食，认为清淡饮食难以下咽。性格好静不好动，平时几乎不监测血糖，血压。因此，血糖、血压的控制始终不理想。
患者于去年受邀参加本中心的糖尿病人自我管理小组的培训，制订了一份详细的行动计划，内容包括：1、你自己想做的事情；2、可完成的事情；3、具体的行为；4、必须回答以下问题，做什么，做多少，何时做，每周做多少次；5、有七成以上信心。
经过培训，张玉强意识到糖尿病的危害性和通过改变生活方式的可控性，开始主动配合。按计划进行了太极拳锻炼、饮食控制、血糖血压定期自我检测。经过一段时间的实践，取得了较好的效果，空腹血糖及餐后2小时血糖稳定在6.0mmol/L及11.0mmol/L以下。现在他已是糖尿病自我管理小组的组长，并充分发挥他教师的特长，向组员介绍自己的心得和成功经验。
3.结果
31例慢性病患者均能较好的掌握自我管理的技能，15例高血压患者的培训前平均收缩压146.53mmHg，平均舒张压88.66mmHg，培训后3个月的平均收缩压133.8mmHg，平均舒张压81.41mmHg，收缩压平均下降了12.73mmHg，舒张压平均下降了7.25mmHg，糖尿病患者平均空腹血糖7.06mmol/L，平均餐后2小时血糖10.68 mmol/L，培训3个月后平均空腹血糖6.24mmol/L，平均餐后2小时血糖9.1 mmol/L，空腹血糖平均下降了0.82mmol/L，餐后血糖平均下降了1.58mmol/L。
4.讨论
通过成立慢性病管理小组，为慢性病人互相进行交流及成功经验分享建立了一个平台。在这个平台上大家学习交流各种有关慢性病的知识，从生活方式到体育疗法，从慢性病的 基本知识到最新研究成果。只要是大家关心的问题，都能成为互相讨论的话题，自我管理小组活动是病人相互监督的过程，某些患者对自身的病情不重视，治疗的依从性差，病人之间的交流能起到提醒与监督的作用。
自我管理小组活动是病人回归社会的过程，某些患者情绪紧张，有失落感，不愿与社会过多接触，自我管理小组的定期活动，使患者走出自我禁锢，重新鼓起战胜疾病的勇气，通过持续的慢性病管理小组活动，慢性病患者的健康状况及生活质量得到了有效提升。
论文作者:陈晓燕
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/13
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