（2广西骨伤医院 广西 南宁 530001）
【摘要】 在外科手术治疗中，术中出血,特别是大量出血,不仅干扰手术的进程,容易引起严重的并发症，而且可危及患者生命。减少手术中出血一直是外科努力的方向。尽管可以采用熟练的手术技术而缩短手术时间、术中控制性低血压等手段减少手术出血量,但在实际手术过程中仍然有大部分病例不能达到满意的控制出血的效果。纵观骨科大手术围手术期的治疗与处理，骨科手术中尤以全髋关节置换术为例，术后主要的并发症的解决既面临出血问题，又存在术后血栓形成的问题。目前国内外对全髋关节围手术期止血与抗凝这一矛盾尚无解决良策。而中医调理气血法对围手术期出凝血影响的研究取得一定的进展。运用中医调理气血法对全髋关节置换术围手术期出凝血进行调控，进而减少出血，又预防血栓形成，具有积极深远的意义。本文对中医调理气血法对全髋关节置换术围手术期出凝血影响的研究进行综述。
【关键词】 调理气血；全髋关节；置换术；围手术期；出凝血
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）34-0342-03
股骨头无菌性缺血性坏死属中医学“骨蚀”范畴，是骨科的一种常见类型的疾病，由于股骨头血供中断或受损引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病[1]。近些年来，随着中医对该病的认识与研究不断深入，在缓解症状、改善髋关节功能和治疗其手术并发症方面取得良好的疗效，尤其在全髋关节置换术出凝血方面的疗效更为显著。全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗老年人股骨头坏死、退行性髋关节炎、强直性脊柱炎髋关节强直等疾病的有效方法[2-3]。临床上评估THA后患者的失血量主要依据术中出血量和术后引流量，却忽略了隐性失血的存在，这为THA后发生深静脉血栓和机体免疫功能低下埋下了隐患[4]。隐性失血是指在较大创伤或手术之后，积留在关节腔与外渗在组织间隙的血液，以及溶血作用所导致的血红蛋白丢失，无法计算的血量[5]。该概念由Sehat[6]在2000年首次提出。覃健、肖鹏等[7，8]研究证明，通过使用由Gross[9]进一步发展的围手术期平均Hct计算循环血量的线性方程，计算血液丢失量，并得出THR患者隐性失血占全部失血总量的32%。因此，重视THA围手术期的失血，尤其隐性失血，提高止血减少出血又防栓的治疗水平，进而使患者安全渡过围手术期和缩短身体机能恢复时间。而中医药在围手术期出凝血方面的研究取得一定的进展，本文也将对中医调理气血法对全髋关节置换术围手术期出凝血的影响研究进行综述。
1.中医调理气血法理论基础
中医调理气血法是指基于中医理论基础上，运用中医治疗方法对人体气血进行整体上的调理，从而达到气血平和的状态，即对气血受损进行全面的双向的调节作用，“止血存气”，“补气生血”，并以期达到减少出血又预防血栓形成的“止血而不凝血”临床疗效。调理气血法起源于《内经》，《素问?阴阳应象大论》：“定其血气，各守其乡”，又见清?顾靖远《顾氏医镜?格言汇纂》“治血有三治：一曰补血，二曰凉血，三曰和血，行血”。是故外伤受损之人，由气病及血者，应先治其气，如因骨断筋伤气滞而致血瘀，迫血妄行时，当先补气，调气，气行则血瘀除，血行畅。若因血病而及气者，出血太多而至气虚，或血瘀阻脉而至气运行不畅者，应先活血化瘀治其血，瘀除血畅则气亦和调。《灵枢?小针解》“宛陈则除之者，去血脉”，《素问?针解篇》“宛陈则除之者，出恶血也”，《血证论?瘀血》：“既是离经之血，虽清血，鲜血，亦是瘀血”，“凡离经之血，均是瘀血”，血一旦离经，即失其濡润营养功能，并产生无穷遗患，或壅塞气道、阻滞气机，或郁而化热，或变而为痨，或结为癥积。是谓外伤骨折病人，必当调理气血，去瘀生新。清?吴塘《温病条辨?杂说》“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。气与血关系密切，二者在生理上相互依存，在病理上相互影响。善于治疗血证的医生，洞悉气血之间的关系，往往不求之血，而从气着手治疗。比如血瘀之证，常因气滞不行所致血运障碍而成，故可通过行气消滞以达活血祛瘀的目的。又如大失血证，气随血脱，气脱亡阳，此时当急固无形之气，急投独参汤、参附汤之类，以补气固脱以摄血，故云“有形之血，不能速生；无形之气，所当急固”。是谓外伤骨折病人，必当调理气血，摄血而不凝血，活血而不妄行。是故，运用中医调理气血法对全髋关节置换术围手术期出凝血进行双向调控，“止血存气”、“补气生血”，进而减少出血又预防血栓形成是具有坚实、可靠的中医理论基础。
2.中医在手术对气血影响上的认识
祖国医学认为， 损伤或手术常致体虚气血失和，经脉阻滞，气血凝结或伴寒湿瘀滞。受伤后或术后长期卧床，肢体气机不利，需要补益气血，恢复元气，又要活血化瘀。中医骨伤科学认为气血运行不畅，瘀阻脉络为骨伤科病症之本。治当以“调理气血”为法，如：“跌打损伤，皆瘀血在内而不散也”，“气不行则血不活，血不活则瘀不能去，瘀不能去则折不能续”。骨科手术往往术程较长，出血较多，“血为气之母”，血的流失，必致气的大量流失，引起气血更加不足。治以补气摄血，化瘀止血。术中出血，乃刀创出血，要以“止血”为主。若单纯止血，必有瘀蓄之弊；若单纯活血，又恐加重出血，当此之时，须用活血止血方法，以求化瘀止血，以“止血存气，活血化瘀”。加之骨科手术后，常需制动，而病人由于惧怕疼痛的原因，也不愿意早动、多动，“久卧伤气”，亦是加重患者气虚的又一原因。治主以调理气血之药，此为骨伤科内服药之大法，又应辩证施治。
3.现代医学对全髋关节置换术围手术期出凝血的研究
人工全髋关节置换术(total hip replacement，THR)是骨科手术中出血量较大的手术之一，随着全髋关节置换术广泛开展，手术技术日益成熟，出血量已逐步减少。根据Ｒosencher等[10]的欧洲多中心调查显示，初次单侧人工全髋关节置换围手术期失血量为1944ml，而国内的统计为，一些情况下全髋关节置换术术中出血量有时可达到1000～2000ml，术后渗血1～2h可达100～200ml[11]。因此，控制全髋关节置换术患者围手术期出血量，无论是显性出血，还是隐性出血，都具有积极意义。
另一方面，近十多年来全髋关节置换术日益广泛开展，术后的并发症也逐渐被大家重视起来。Phillips等[12]报道，除了假体松动(41.5%)，脱位(31.9%)，深部感染(1%)，肺栓塞(0.19%)等之外，常见的问题是术后血栓形成的问题[13]，术后各种并发症的预防，日益受到临床的重视。尤其是预防深静脉血栓形成，被各个国家逐渐提到了前所未有的重要地位[14][15]。我国中华医学会骨科学分会也在2005年7月达成共识《预防骨科大手术术后深静脉血栓形成的专家建议--深静脉血栓形成的预防座谈会纪要》。2009年1月中华医学会骨科学分会对这项专家建议再次完善及补充，提出了“预防骨科大手术深静脉血栓形成的指南(草案)”，但是国内骨科尚未广泛开展DVT预防[16]。据Freedman[17]研究发现，在没有任何预防措施下，发生深静脉栓塞的危险性是39%～74%。除了出现病症后对症治疗外，许多学者倾向于对一些重大且危险的疾病予预防性用药，如予低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成[18]，且证实了利伐沙班较之达比加群、依诺肝素，预防全髋置换术后静脉血栓形成效果的最优[19]。谢锦伟、Huang等[20、21]学者在THA中静脉滴注氨甲环酸能够有效减少手术失血量和输血量[20、21]，同时也能预防深静脉血栓的形成[20]，但其安全性及具体使用方法有待于进一步研究。这些围手术期处理措施均被证实有效，但明显且令人难以接受的副作用引起了学者们的注意：如段宝祥等[22]认为应用低分子肝素预防静脉血栓时出现较高比例的出血、皮疹、血小板减少及ATL升高等不良反应；李军等[23]的一项研究结果表明，利伐沙班在全髋关节置换术围手术期抗凝的同时也显著增加了实际总失血量和隐性出血量。关振鹏[24]认为术后抗凝的同时，也应该增加对抗凝安全性的重视。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆也就是说还要在术后密切关注术后出血的风险及由抗凝带来的一些其他问题，纵观骨科大手术围手术期的治疗与处理，骨科手术中尤以全髋关节置换术为例，术后主要的并发症的解决既面临出血问题，又存在术后血栓形成的问题。
4.中医调理气血法对全髋关节置换术围手术期出凝血的影响研究
中医药在围手术期的研究也取得一定的进展[25]。因患者仍以局部疼痛、肿胀、出血为主症，辩证多属气滞血瘀，治疗多使用化瘀行气之法，学术界取得了许多成果。王昭佩等[26]使用活血化瘀中药预防髋关节置换术后深静脉栓塞取得满意疗效。运用中西医结合的治疗方法如饶耀剑等[27]使用中药提取的黄芪注射液和庞智晖等[28]使用川芎嗪注射液对全髋关节置换术后凝血功能、血液流变学指标改善和预防下肢深静脉血栓有显著疗效。王亚冰等[29]使用血府逐瘀汤治疗下肢髋部及膝部手术术后患者82例以促进患肢消肿止痛、预防下肢深静脉血栓，总有效率达98%。莫健斌等[30]术前使用丹参制剂可使THA的隐性失血量和总失血量增加，术后使用却使老龄患者的隐性失血量减少，但丹参制剂的使用时机对术后DVT的发生率无影响。宋玉成等[31]应用中药八珍汤结合围手术期血液管理可降低纤维蛋白原及D-二聚体含量，抑制血小板聚集，改善老年患者置换后血液高凝状态，从而减少深静脉血栓形成/肺栓塞的发生。张曦等[32]用益气补血法治疗髋部术后老年患者，主要观察伤口愈合情况、术后发热、骨折并发症等情况，与对照组比较有明显的疗效，但双向调理气血并解决手术术出血及术后血栓形成这一矛盾问题的研究目前尚无报道。
5.社会经济价值、意义
不可忽视的，血荒现象国内早已有之，所谓“血荒”，指的是血液偏型或告急现象[33]。目前，从全国范围内来看，血荒严重程度发达地区重于欠发达地区，大城市重于中等城市，主要是因为大城市集中了半数以上的医疗资源。作为医疗机构，我们在依托血站供血的基础上，通过控制临床不合理用血、积极开展自体输血业务、促进输血科规范化管理等“开源节流”的措施和办法之外，更应着力于围手术期应用中医来减少术中及术后出血问题，努力做到“血荒不慌”。
综上所述，调理气血法对全髋关节置换术围手术期出凝血的影响是一个值得研究的课题。若能通过使用中医调理气血法和经验方对骨伤患者气血受损进行全面的双向的调节作用，既减少出血又预防血栓形成，就此发挥中医辩证论治、整体调理、副作用少、止血而无凝血的优势， 将在全髋关节置换术围手术期的止血与抗凝治疗上取得新的进展，有助于提高此类骨科大手术围手术期的治疗水平；将对于提高患者术后恢复情况，改善生存质量具有十分积极的意义；将在某种程度上解决临床血源紧张等难题，具有现实而深远的意义。
【参考文献】
[1]张晓琪，尚希福，李旭. 股骨头坏死的治疗[J]. 安徽医药，2012，16(01):123-125.
[2]谢守宁，韩生寿，李洪．全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎致髋关节病变的中期疗效[J]．中国现代医学杂志，2014，24（30）:56-59．
[3]谢锦伟，岳辰，裴福兴．氨甲环酸在全髋关节置换术中的有效性与安全性研究进展[J].中国矫形外科杂志，２014，22（20）：1856-1860．
[4]刘旭东，张先龙，曾炳芳，等．全髋关节置换术后的隐性失血分析[J].中国矫形外科杂志，2011，19（12）：995-997．
[5]张波，庞清江，章海均，等．全膝关节置换术后隐性失血的研究进展[J].中国骨伤，2012，25（9）：788-792．
[6] Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty?-Correct blood lossman agement should take hidden loss into account[J].Knee，2000，7(3):151-155.
[7]覃健，余存泰，徐中和，等.全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响.中华骨科杂志，2006，26(5):323-326.
[8]肖鹏，吴学建，刘宏建．人工关节置换术后隐性失血的相关分析[J]．中国组织工程研究与临床康复，2008，12（４）：635-638．
[9] Gross JB.Estimating allow able blood loss: corrected for dilution.Anaesthesiology，1983，58:277.
[10] Rosencher N，Kerkkamp HE，Macheras G，et al．Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study:blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe[J].Transfusion，2003，43:459-469．
[11]吕厚山.人工关节外科学.北京:科学技术出版社，1995，10：175-176.
[12] Phillips CB，Barrett JA，Losina E，et al.Incidence rates of dislocation，pulmonary embolism，and deep infection during the fist six months after elective total hip replacement[J].J Bone Joint Surg Am.2003，85(1):20-26.
[13]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19(03):155-156.
[14] LlauJV，Gil-GarayE，Castellet E，etal.Thromboprophy-laxiswithenoxaparin for total knee replacement:An obser-vational，retrospective and multicentre study comparing starting thetreatment before and after the operation[J].Rev Esp AnestesiolReanim. 2012，59(6):306-314.
[15]关振鹏，吕厚山，陈彦章，等.影响人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床风险因素分析[J].中华外科杂志，2005，43(20):25-28.
[16]曲洪雪.骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2009，17(2):110-112.
[17] Freedman KB，Brookenthal KR，Fitzgerald RHJR，et al.A meta-analysisof thromboembolicprophylaxis following electivetotal hip arthroplasty[J].J Bone Joint SurgAm.2000，82(7):929-938.
[18]邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志，2006，26(12):819-822.
[19]阮佳莉，吕涛，苗菁菁，等.利伐沙班、达比加群与肝素在全髋或全膝置换后的抗凝治疗[J].中国组织工程研究，2013，17(13):2390-2398.
[20]谢锦伟，岳辰，裴福兴．氨甲环酸在全髋关节置换术中的有效性与安全性研究进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22（ 20）：1856-1860．
[21] Huang G．Tranexamic acid reduces hidden blood loss in patients undergoing total knee arthroplasty:a comparative study and meta-analysis[J]．Medical Science Monitor，2016，22:797-802．
[22]段宝祥.低分子肝素不良反应的临床分析(附182例报告)[J].江苏医药，1997，23(4):261-262.
[23]李军，荆珏华，史占军，等．利伐沙班对全髋关节置换术隐性出血影响的病例对照研究[J].中国骨伤，2014，27（1）：34-37．
[24]关振鹏.应关注术后患者出凝血问题及实验室指标[J].中国实用内科杂志，2013，33(5):339-343.
[25]杜庆云.中医中药在围手术期的应用[J].天津药学 2001，13(1):31-32.
[26]王昭佩，张雪飞.活血化瘀中药预防髋关节置换术后深静脉栓塞的体会[J].中医药学刊，2005，12:2147-2147.
[27]饶耀剑，张俊，石福明，等.中药黄芪对全髋术后血液流变学的影响[J].中医正骨，2007，19(10):4-4.
[28]庞智晖，戴雪梅，魏秋实，等.中西医结合预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19(2):22-24.
[29]王亚斌，高峰.血府逐瘀汤预防髋部术后下肢深静脉血栓形成[J].山西临床医药，2001，(10):776-776.
[30]莫健斌，梅汉尧，黄永杰，等．不同时机预防性使用丹参对人工全髋关节置换术失血量和ＤＶＴ发生的影响[J]．中国中医骨伤科杂志，2010，18（４）：27-28.
[31]宋玉成，邓迎杰，刘振锋，等.围手术期血液管理与中药八珍汤对老年关节置换后血红蛋白及高凝状态的影响[J].中国组织工程研究，2016，20(53):7925-7931.
[32]张曦.补气养血法治疗高龄股骨粗隆间骨折围手术期67例[J].国医论坛，2003，11:24-24.
[33]刘莹莹，李尚敏.血荒危机呼唤服务型政府[J].社会人文，2011，(2):217-217.
论文作者:张辉宇1，2,沈茂荣2（通讯作者）,韦梦菲2,周侠2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第34期
论文发表时间:2018/1/9
标签：术后论文; 关节论文; 手术论文; 气血论文; 骨科论文; 静脉论文; 置换术论文; 《医药前沿》2017年12月第34期论文;