湖南省长沙市韶山南路161号长沙市中心医院肺科医院 湖南 410004
【摘 要】目的 探讨体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）术后妊娠合并肺结核的临床特点和检查治疗的方法。方法 回顾分析2009年1月1日-2015年12月31日在我院肺科医院住院并确诊肺结核的IVF-ET患者临床资料。结果 15例IVF-ET术后合并肺结核患者9例为2胎，6例为1胎，其中11例表现为血行播散性肺结核并结核性脑膜炎，15例患者临床表现均有发热、盗汗、咳嗽，11例出现头痛，2例出现咯血、气促，甚至并呼吸衰竭，11例胸部CT表现为粟粒性结节，2例出现大片浸润阴影并多发空洞形成，11例头颅MRI表现结核性脑膜脑炎改变。15例患者均终止妊娠，所有患者均进行规范抗结核治疗，预后较好。结论 IVF-ET术后合并肺结核临床症状表现不典型，易并发血行播散性肺结核和结核性脑膜脑炎，少数患者甚至出现ARDS，病情危重，需早期诊治，及时终止妊娠，规范抗结核治疗预后一般较好。
【关键词】体外受精-胚胎移植；肺结核；诊断
生殖器结核是女性不孕的常见原因之一，在我国发生率可高达58%[1]。近年来，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）临床应用广泛，治疗不孕症效果显著。IVF-ET术后由于患者激素水平改变，抑制细胞免疫功能，母体抵抗力下降，既往体内陈旧性结核病灶容易复发，导致受孕后合并严重肺结核危及患者及胎儿生命。
1、一般资料
收集2009年1月1日-2015年12月31日在我院肺科医院收治并确诊为肺结核的15例IVF-ET术后妊娠患者的临床资料，并进行回顾性分析。根据患者的一般资料、临床症状及体征、胸部CT、头颅MRI、痰抗酸杆菌检测、PPD皮试、γ-干扰素释放试验、脑脊液等结果。患者年龄25～39岁，平均年龄（27.5±2.7）岁。15例均为原发性不孕症患者，IVF-ET术前3例患者胸部X线显示肺部钙化灶，其余患者检查正常，15例患者均未行PPD皮试、γ-干扰素释放试验、痰抗酸杆菌涂片、盆腔结核组织学病理检查以排除结核病。11例患者为血行播散性肺结核合并结核性脑膜脑炎，2例肺结核合并ARDS。3例既往有肺结核病史，其余患者均否认结核病病史及结核密切接触史。15例患者均无HIV感染史、无糖尿病、结缔组织病等慢性疾病史。
2、方法
2.1 IVF-ET方法 15例患者均采用超促排卵方法取卵，胚胎移植后常规肌内注射黄体酮60mg/d，直至移植后12周；移植2周后需常规检测人绒毛膜促性腺激素以确认是否妊娠，移植4周后行腹部B超检查确定孕囊数。15例患者中9例为2胎，6例为1胎。
2.2 辅助检查 15例患者均进行痰抗酸染色涂片、分枝杆菌培养、γ-干扰素释放试验等检查。15例患者均在抗结核治疗前后进行胸部CT、头颅MRI、脑脊液检查。
3、结果
3.1 临床表现：15例患者从发病至确诊为结核病时间为10～60天，中位时间为30天。11例患者为血行播散性肺结核合并结核性脑膜脑炎，2例继发性肺结核合并ARDS。15例患者在IVF-ET术后15～30周出现发热、盗汗、咳嗽症状，其中11例出现头痛，2例出现咯血、气促。
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3.2 胸部CT：11例患者胸部CT显示双肺粟粒样密度影，2例显示双上肺及下肺背段大片浸润阴影并多发空洞形成；抗结核治疗9月后复查除3例可见双上肺少许条索状阴影，其余患者双肺未见异常密度灶。
3.3 头颅MRI及脑脊液检测：15例患者均行头颅MRI检查，11例患者头颅MRI可见脑膜异常强化，脑实质内分布大小不等高信号结节影，基底节区为甚。结合脑脊液检测符合结核性脑膜炎改变。抗结核治疗9月后复查头颅MRI颅内高信号结节影消失。
3.4 辅助检查：5例痰抗酸染色涂片阳性，12例痰分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌，4例脑脊液分枝杆菌培养阳性，15例患者γ-干扰素释放试验均为阳性。
3.5 抗结核治疗：15例患者均终止妊娠，采用3HRZES/3HRZE/12HRE的治疗方案，其中H：400mg/次，顿服；R：450mg/次，顿服；Z：250mg/次，3次/d；E：750mg/次，顿服；S：750mg/次，肌肉注射，1次/d；15例患者经规范抗结核治疗病情明显好转。
4、讨论
目前我国妊娠妇女结核病的发病率为2.0%～7.0%，约是未孕妇女的3倍，严重影响了我国的生殖健康状况[2]。IVF-ET技术已普遍成熟应用于未孕妇女，术后成功妊娠的不孕症患者逐年增多，但术后合并严重结核病的病例报道也日渐增多。妊娠后易患结核病的原因很多，IVF-ET在促排卵过程中，加用小剂量激素以改善子宫内膜的容受性，机体的免疫功能降低，导致体内潜伏结核菌复燃。妊娠后细胞免疫功能降低，自然杀伤细胞活性降低，妊娠期血容量增加，微血管的通透性增加，有利于结核分枝杆菌大量繁殖入血发生急性血行播散性肺结核。IVF-ET后体内高水平的激素内环境也可能是导致结核进展的重要因素之一[3]。超促排卵和胚胎移植后，需采用黄体酮支持黄体功能，使体内雌激素及孕激素数倍甚至数十倍高于生理水平，而雌激素则利于结核分枝杆菌生长繁殖。以上这些因素增加了IVF-ET术后结核感染及复发的风险。故对不孕症患者，即使排除了生殖器结核，也应该常规行胸部X线、PPD皮试或γ-干扰素释放试验检查，以进一步明确有无结核分枝杆菌潜伏感染，如有感染依据，为减少IVF-ET术后结核杆菌的播散可给予预防性抗结核治疗[5]。
因IVF-ET术后妊娠患者早期症状不典型，且不宜行胸部影像学检查，大部分临床医生依据病史资料首先考虑肺部感染，给予抗感染治疗一定时间，从而延误结核病早期诊断。本次收集15例患者均为抗感染治疗无效，已出现高热、盗汗、咳嗽甚至咯血等临床表现，才进行γ-干扰素释放试验，结果均为阳性，从而考虑结核感染进而完善痰抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养、胸部CT检查明确结核病，诊断延误导致患者病情加重，其中2例患者合并ARDS。提示IVF-ET妊娠过程中若出现发热、咳嗽、盗汗、消瘦等症状，常规抗感染治疗无效时应考虑结核病可能，尽早完善结核相关检测。
母体和胎儿早期已经建立血液循环，此时若母体感染结核杆菌则通过血行进入胎儿循环系统导致胎儿患先天性结核病。本次研究15例患者考虑抗结核药物、结核病情严重程度、患者自身状况等综合因素而选择终止妊娠，术前术后均给予抗结核药物治疗，患者预后较好。提示IVF-ET妊娠过程中如确诊合并活动性结核病，建议尽早终止妊娠，终止妊娠后母体内雌孕激素水平下降，有助于改善预后，还可减少胎儿患先天性结核病的机会。如患者及家属强烈要求保留胎儿，需警惕抗结核药物对胎儿影响。婴儿出生后与产妇进行隔离，出生24小时内接种卡介苗，有条件者12周进行结核菌素试验，阴性者补种卡介苗；如诊断为先天性结核病的婴儿在家长知情同意下，给予规范抗结核治疗，但一般预后差，死亡率高。
参考文献：
[1]Tripathy SN.Infertility and pregnancy outcome infemale genital tuberculosis[J].Int J Gynerol Obstet，2002，76（2）：159-163.
[2]Addis GM，Anthony GS，et al.Miliary tuberculosis in an in-vitro fertilization pregnancy：a case report[J].Eur Obstet Gynecol Report Biol，1998，27（4）：3512-3531.
[3]高慧娟，胡燕军，等.体外受精和胚胎移植后妊娠合并急性粟粒性肺结核的临床特点[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：848-850.
[4]马苗，苗丽云等.体外受精-胚胎移植术后合并急性粟粒性结核3例.中国肺部疾病杂志，2015，8（1）：55-56.
[5]金春，朱敏等.体外受精和胚胎移植妊娠后发生肺结核11例临床分析.中华临床感染杂志，2014，7（2）：137-139.
论文作者:黎津伶（通讯作者）,吴术其
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年3期
论文发表时间:2018/8/1
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