张家港市第一人民医院 江苏张家港 215600
摘要：目的：探讨血流储备分数（FFR）指导冠心病患者冠状动脉弥漫性病变治疗策略的应用价值。方法：选择51位冠脉造影（CAG）提示冠状动脉弥漫病变患者，对照组35例，常规行PCI术植入药物涂层支架（DES），实验组16例均行FFR检测，指导支架植入策略。所有病人均行最优化药物治疗。临床终点是一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心肌梗死、血运重建在内的复合事件。次级终点包括住院时间，支架使用数量以及住院费用等。结果：FFR组和常规治疗相比，平均支架植入分别为0.1205±0.3416枚和1.9714±0.5137枚，平均住院费用分别为41341.75±19445.26元和78680.2±26352.46元，住院时间分别为11.8125±3.08天和11.8857±5.94天，因心血管事件再入院率分别为11.25%和8.75%。FFR组在支架植入的数量及住院的费用较对照组明显降低，但两组患者在住院时间及随访1年间的MACE发生的差异无明显统计学意义。结论：1、冠脉血流储备分数（FFR）引导的PCI术是冠状动脉弥漫病变介入治疗中的一个安全、可靠、有效的策略。2、冠脉造影并不能全部真正反映心肌缺血情况。3、通过FFR指导PCI治疗冠脉弥漫性病变较常规PCI治疗对中期预后没有影响。
关键词：冠心病；冠脉血流储备分数；弥漫病变；经皮冠状动脉介入治疗
The value of Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous coronary Intervention in Patients With diffused coronary lesions
Abstract
Objective：This study is to make into the value of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with diffused coronary lesions.
Methods：Assigned 51 patients with diffused coronary lesions to undergo PCI with implantation of drug—eluting stents guided by angiography alone（conventional group）or guided by FFR measurements in addition to angiography（FFR group）.Lesions requiring PCI were identified on the basis of their angiographic appearance。The primary end point was the rate of death，nonfatal myocardial infarction and repeat
revascularization at 1 year．The second end point was the number of implanted stents，the Economic Evaluation and time of hospitalization。
Results：Compared with Conventional group，The number of stents used per patient was 0.1205±0.3416 and 1.9714±0.5137，The average hospital costsrespectivel was 41341.75±19445.26 yuan and 78680.2±26352.46 yuan，The average hospital stay was 11.8125±3.08 days and 11.8857±5.94 days，readmission rates was 11.25% and 8.75%.FFR group have lower numbers of stents and hospital costs，but there is no difference in Hospital stay and the incidence of MACE。
Conclusion：
1、The FFR guided percutaneous coronary intervention is a reliable、safe and effective strategy in management the diffused coronary stenosis lesion.
2、angiography can not utterly assess the actual ischemic 1esions。
3、FFR-guided PCI treatment compared with conventional treatment has no effect on the medium-term prognosis.
Key Word：coronary heart disease，coronary fractional flow reserve，diffused coronary lesion，percutaneous coronary intervention.
冠脉造影（CAG）及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。自从荷兰科学家Nico Pijls在1993年提出了血流储备分数（FFR）的概念以来，多项临床试验及实践证明了FFR在冠脉狭窄患者中指导支架置入的价值。FFR是指狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时心肌所能获得的最大血流量的比值。2009年《新英格兰医学杂志》上发表了著名的FAME研究（fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention，FAME研究）结果，显示经FFR指导的PCI治疗在节约造影剂、支架和降低费用的同时，未增加患者的死亡率、心梗发生率及再次血运重建的几率［1］，奠定了FFR在临床上指导支架置入的地位。此后，有多项关于FFR指导冠心病临界病变、弥漫串联病变、分叉病变、左主干病变、多支血管病变等的研究，均提示FFR指导下的支架置入术在冠心病的治疗中安全可靠且有利于减少支架置入数量和对比剂用量、降低治疗费用和住院时间，避免过度治疗［1-15］。
CAG对目标血管段狭窄的诊断基于与参考血管段的比较，但冠脉粥样硬化通常不是孤立病变，通过造影选择的“参考血管”并非可靠。冠脉弥漫狭窄是临床上经常遇到的难题，介入医师难以决定在何处放置支架。运用压力导丝回撤技术，通过静脉持续滴注腺苷最大扩张微循环，连续记录全血管段的FFR，可以提供详尽信息，以确定是否需要支架置入及在何处置入。对于弥漫性病变，如果压力导丝回撤显示某处冠脉压力突然下降，则可在压力降低最明显处置入支架。反之，若整个冠脉压力均匀下降，则只能进行药物治疗或CABG［16］。
本研究主要探讨FFR在冠状动脉弥漫病变PCI治疗中的指导作用并分析其中远期效果。资料与方法
一、一般资料
1、本研究选取2012年1月至2013年6月期间在我院住院行冠脉造影（CAG）提示冠状动脉弥漫病变患者共51例，按治疗策略分为常规PCI组（对照组）35例，FFR指导PCI组（实验组）16例。其中男性36例，女性15例，平均年龄（67.8±7.5）岁，左前降支（LAD）病变30例，左回旋支（LCX）病变8例，右旋支（RCA）病变13例。
2、入选标准：1.有反复胸闷胸痛病史者，包括典型的心绞痛症状及疑似心绞痛症状者；2.无明显胸闷胸痛症状，但无创检查提示心肌缺血患者。3.既往有明确心肌梗死病史。4.冠脉造影提示直径大于2mm的主支血管，病变长度大于20mm。
3、排除标准：急性心肌梗塞发病小于5天，严重左心室肥厚、严重左主干病变（狭窄大于50%），曾行冠状动脉旁路移植术（CABG）、心源性休克、冠脉严重扭曲钙化病变预期球囊无法行预扩张、严重左心功能不全（左室射血分数小于30%）、预期寿命不超过2年、有药物涂层支架（DES）植入禁忌症、怀孕者。
二、方法
1、分组及CAG术
所有患者术前均顿服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。术中患者平卧于手术台上，常规消毒铺巾，局麻后穿刺右侧桡动脉或右侧股动脉，置入6F动脉鞘管，选用JR或JL造影导管行冠脉造影，冠脉造影直径2mm以上主支血管，狭窄程度50%以上，病变长度20mm以上长病变，即为弥漫病变。征得患者及家属意愿，选择对照组（常规PCI组，n=35）或实验组（FFR指导组，n=16）。
2、FFR测定
实验组16例患者行FFR测定，通过外周静脉匀速注射ATP（180ug/kg.min），使冠脉达到最大充血状态时，用压力导丝测定FFR值，由测量的冠脉远端灌注压（压力导丝测得）除以主动脉压（指引导管同步测得）计算得到。测得病变冠脉远端FFR值后，缓慢后撤压力导丝（Pull-back），观察不同冠脉病变部位压力曲线变化。
3、PCI干预及术前、术后处理
常规PCI组患者（n= 35）常规行PCI治疗植入DES支架；FFR组患者（n=16）仅在病变冠脉远端FFR值＜0.80，且缓慢回撤压力导丝（Pull-back），当某处压力曲线出现明显降低（“跳跃”），压力阶差大于10mmHg时，在该狭窄处行PCI术植入DES支架。两组所有PCI患者支架植入后均用非顺应性球囊后扩张。两组所有PCI患者术后常规口服阿司匹林和氯吡格雷，皮下注射低分子肝素3天。
4、观察指标
比较两组患者支架植入数量、住院时间、住院费用、出院后1年内主要心脏不良时间（MACE，包括全因死亡、心肌梗死、血运重建、心脏性再住院率）。
三、统计学处理
应用SPSS19.0统计软件进行数据处理。所有定性计数资料均以个数及百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确概率检验；连续变量年龄、血清肌酐、LDL-C等定量资料均以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P<0.05认为有统计学意义。对于两组间终点MACE事件的统计比较，采用Kaplan Meier生存曲线及Log Rank检验来实现。P<0.05为有统计学差异。
结 果
一、入组病例基线资料特征
两组患者入院时基线临床资料在性别、年龄、肌酐（Cr）、低密度胆固醇（LDL）及两组间病变血管分布的差异无统计学意义（见表1、表2）。
表1 两组患者基线临床资料
注：P＜0.05表示有统计学差异。
两组患者支架植入数量、住院时间、住院费用、出院后1年内主要心脏不良事件（即MACE事件：包括全因死亡、心肌梗死、血运重建、症状缓解情况、心脏性再住院率比较）。
研究发现FFR组较常规PCI组明显减少支架植入数，减少住院费用，差异有统计学意义（P＜0.05）；在住院时间基本相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3）两组患者随访期间均无死亡、再次心肌梗塞、心源性休克等MACE事件发生，仅有5例患者有心因性再住院（FFR组2例（11.25%）vs 常规PCI组3例（8.75%）），心因性发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表4）
表3 两组患者支架植入数量、住院费用、住院时间比较
注：P＜0.05，差异有统计学意义。
两组患者Kaplan Meier生存曲线
讨 论
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是一组以冠状动脉粥样斑块形成及继发病理改变为基础的心血管疾病。近年来，随着生活水平的逐步提高及生活方式的逐渐改变，冠心病的发病率及死亡率呈显著增长趋势。据中国国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2013》，估计目前全国有心血管病患者2.9亿人，发病率居各种疾病首位，每年死于心血管病人数约为400万人，占总死亡原因的40%，居各种死因的首位［17］。因此，冠心病的防治开始显得越来越重要。目前，冠脉造影术仍为诊断冠心病的“金标准”。但即使是“金标准”，冠脉造影也仅能显示冠脉狭窄的影像学变化，由于还存在许多造影无法显示的其他情况，如病变位置、是否存在斑块破裂、病变的长度、最小管腔直径和面积、斑块负荷等［18-20］，导致无法对该狭窄病变是否确实引起其远端心肌组织缺血作出评价。因此，今年来开始使用FFR测定来指导支架置入治疗。FFR即血流储备分数，是指狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时心肌所能获得的最大血流量的比值。2009年《新英格兰医学杂志》上发表了著名的FAME研究结果显示经FFR指导的PCI治疗在节约造影剂、支架和降低费用的同时，未增加患者的死亡率、心梗发生率及再次血运重建的几率［1］，奠定了FFR在临床上指导支架置入的地位。此后，有多项关于FFR指导冠心病临界病变、弥漫串联病变、分叉病变、左主干病变、多支血管病变等的研究，均提示FFR指导下的支架置入术在冠心病的治疗中安全可靠且有利于减少支架置入数量和对比剂用量、降低治疗费用和住院时间，避免过度治疗［1-15］。FFR测定的研究同时还扩展到了稳定型心绞痛、急性冠脉综合征以及对心肌梗死后和PCI术后等的评价中，对这些疾病的治疗策略也起到了指导性的作用［21-25］。随着对FFR研究的深入，有研究者发现冠脉造影结果和FFR测值之间存在不匹配的情况，FFR的测值受临床及冠脉病变的具体情况如狭窄病变的直径、病变长度、管腔形状、斑块偏心、表面粗糙度及斑块破裂后的形状等影响［18］。
在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的介入治疗中，长段弥漫性病变通常约占20%.长段弥漫性冠脉病变常发生于高龄和糖尿病多支冠脉病变患者.随着经皮冠状血管成形术（PTCA）器材、影像设备和术者技术经验的提高，越来越多的冠脉复杂病变得到治疗，并且成功率高，住院并发症率低.然而长段弥漫性冠脉病变的手术并发症率稍高，远期疗效亦稍差.美国心脏病学院/美国心脏协会（ACC/AHA）曾根据冠脉病变的形态和特征将其分为3种危险类型，其中病变长度被认为是预测PTCA危险的一个重要变量.A型长度《10 mm，这些病变危险性低，成功率高；B型10～20 mm之间，危险性、成功率中等；C型长度》20 mm，危险性高，成功率低.尽管近十几年来冠脉支架的发展很大，长段病变仍然是难题.因为管径小，金属表面积多而使支架内血栓形成的危险性高.更重要的是，应用多种支架可能导致支架内再狭窄的发生率高。因此对冠状动脉弥漫病变患者采取合适的治疗方案及合理的PCI策略尤为重要。
弥漫串联病变：即通常所说的长病变，在造影下显示多处狭窄，单凭造影无法判断何处是罪犯病变，如对所有狭窄均行PCI干预，势必造成支架使用过多、费用过高的问题，同时，支架本身也会增加MACE事件的发生。因此，在处理此类病变时，罪犯病变的判断显得尤为重要。而通过FFR测定及Pullback技术，则有利于分析判断罪犯病变，从而指导PCI治疗，做到有的放矢。Hack-Lyoung Kim等对131名单支串联病变的患者运用Pullback技术进行FFR测定，结果显示运用通过Pullback技术测定的FFR值指导血运重建治疗策略是安全且有效的，这种策略能够减少不必要的支架置入，并能使药物涂层支架置入的优势最大化［27］。但值得注意的是，在进行FFR测定时，最严重的病变会掩盖其他病变的压力变化，在最严重的病变处理后，其他病变的压力阶差会增加。De Bruyne等的研究证实，当存在2个狭窄时，他们的FFR值不能通过单纯的公式计算得到的结果来评估，而需要通过更完整的方程式来预测［26］，另外，血管造影下呈弥漫性病变但无局限性狭窄的冠脉，其压力随血管的延伸逐渐降低，并导致心肌缺血，此时时能进行药物治疗或CABG。
本实验表明，通过FFR检测指导PCI术，显著减少了冠脉弥漫性病变患者支架植入的数量，降低了住院费用，不增加住院时间，同时中远期观察并不增加MACE事件发生率；支持了对诱导心肌缺血的冠脉弥漫病变行血运重建干预和对不诱导心肌缺血的冠脉弥漫病变延迟支架植入及优化药物治疗的策略。但由于入选患者数量有限，观察分析的变量相对较少，更长时间的临床效果有待我们增加观察例数，增加观察变量及延长随访时间进一步明确。
结 论
1、冠脉血流储备分数（FFR）引导的PCI术是冠状动脉弥漫病变介入治疗中的一个安全、可靠、有效的策略。FFR指导的冠状动脉弥漫病变介入治疗中较常规PCI治疗平均住院费用有所下降。
2、冠脉造影并不能全部真正反映心肌缺血情况。
3、在冠脉弥漫性病变中，通过FFR指导PCI治疗较常规PCI治疗对中期预后没有影响。
参考文献：
[1]Tonio PA，De Bruyne B，PijlsNH，et al.Fractional Flow Reserve versus angiography for guiding percutaneous intervention.N Eng1 J Med.2009，360（3）：213-224.
[2]Nico H.J.Pijls，Pepijn van Schaardenburgh，Ganesh Manoharan，et al.Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis5-Year Follow-Up of the DEFER Study.J Am Coll Cardiol，2007，49：2105-2111.
[3]Hack-Lyoung Kim，Bon-Kwon Koo，Chang-Wook Nam，et al.Clinical and Physiological Outcomes of Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Serial Stenoses Within One Coronary Artery.Journal of the American Colloge of Cardiology，2012，5（10）：1013-1018.
[4]Fei Ye，Jun-Jie Zhang，Nai-Liang Tian，et al.The acute changes of fractional flow reserve in DK（double kissing），crush，and 1-stent technique for true bifurcation lesions.G Bech，H Droste，N Pijls，et al.Value of fractional flow reserve in making decisions about bypass surgery for equivocal left main coronary artery disease.Herat，2001，86（5）：547-552.
[5]Pim A.L.Tonino，William F.Fearon，Bernard De Bruyne，et al.Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME Study：Fractional Flow Reserve Versus Angiography in Multivessel Evaluation.J Am Coll Cardiol，2010，55：2816-2821.
[6]Frederick G.Kushner，http：//content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1140245 - # Mary Hand，http：//content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1140245 - #Sidney C.Smith，et al.2009 Focused Updates：ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction（Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update）and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention（Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update）A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol，2009，54：2205-2241.
[7]Tomofumi Misaka，Hiroyuki Kunii，Hiroyuki Mizukami，et al.Long-term clinical outcomes after deferral of percutaneous coronary intervention of intermediate coronary stenoses based on coronary pressure-derived fractional flow reserve.Journal of Cardiology，2011，58：32-37.
[8]Chang-Wook Nam，Hyuck-Jun Yoon，Yun-Kyeong Cho，et al.Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention in Intermediate Coronary Artery DiseaseFractional Flow Reserve–Guided Versus Intravascular Ultrasound–Guided.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（8）：812-817.
[9]Nico H.J.Pijls，William F.Fearon，Pim A.L.Tonino，et al.Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease2-Year Follow-Up of the FAME（Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation）Study.J Am Coll Cardiol，2010，56（3）：177-184.
[10]Bernard De Bruyne，Nico H.J.Pijls，Guy R.Heyndrickx，et al.Pressure-Derived Fractional Flow Reserve to Assess Serial Epicardial Stenoses：Theoretical Basis and Animal Validation.Circulation，2000，101，1840-1847.
[11]Bernard De Bruyne，Ferry Hersbach，Nico H.J.Pijls，et al.Abnormal Epicardial Coronary Resistance in Patients With Diffuse：Atherosclerosis but “Normal” Coronary Angiography.Circulation，2001，104，2401-2406.
[12]Koo BK，Park KW，Kang HJ，et al． Physiologic evaluation of the povisional side branch intervention strategy for bifurcation lesions using fractional flow reserve． Eur Heart J，2008，29：726-732．
[13]Byoung Kwon Lee，Hyun Hee Choi，Kyung-Soon Hong，et al.Efficacy of fractional flow reserve measurements at side branch vessels treated with the crush stenting technique in true coronary bifurcation lesions.In：CAlin Cardiol，2010，33（8）：490-494.
[14]Lindstaedt M，Spiecker M，Perings C，et al.How good are experienced interventional cardiologists at predicting the functional significance of intermediate or equivocal left main coronary artery stenoses?[J].International journal of cardiology，2007，120（2）：254-261.
[15]G Bech，H Droste，N Pijls，et al.Value of fractional flow reserve in making decisions about bypass surgery for equivocal left main coronary artery disease.Herat，2001，86（5）：547-552.
[16]Pijls NH，DE Bruyne B，Peels K，et al.Measurement of f ractional flow reverse to assess the functional severity of coronary artery stenosis[J].N Engl J Med，1996，334（26）：17032 1708
[17]陈伟伟，高润霖，刘力生等.中国心血管病报告2013概要[J].中国循环杂志，2014，（7）
[18]Seung-Jung Parkhttp：//content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1204382 - #，Soo-Jin Kanghttp：//content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1204382 - #，Jung-Min Ahn，et al.Visual-Functional Mismatch Between Coronary Angiography and Fractional Flow Reserve.Journal of the American Colloge of Cardiology，2012，5（10）：1029-1036.
[19]Thomas Skaarup Kristensen，Thomas Engstr?m，Henning Kelb?k，et al.Correlation between coronary computed tomographic angiography and fractionalflow reserve.International Journal of Cardiology，2010，144：200–205.
[20]Soo-Jin Kang，Jung-Min Ahn，Seungbong Han，et al. Sex Differences in the Visual-Functional Mismatch Between Coronary Angiography or Intravascular Ultrasound Versus Fractional Flow Reserve.JACC Cardiovasc Interv，2013，6：562-568.
[21]Shaw LJ，Berman DS，Maron DJ，et al.Optimal Medical Therapy With or Without Percutaneous Coronary Intervention to Reduce Ischemic Burden：Results From the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and AggressiveDrugEvaluation（COURAGE）TrialNuclearSubstudy.Circulation，2008，117：1283-1291.
[22]Muller O，Mangiacapra F，Ntalianis A，et al.Long-term follow-up after fractional flow reserve-guided treatment strategy in patients with an isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis.JACC Cardiovasc Interv，2012，5：62-68.
[23]López-Palop R，Carrillo P，Frutos A，et al.Usefulness of the fractional flow reserve derived by intracoronary pressure wire for evaluating angiographically intermediate lesions in acute coronary syndrome[J].Revista Espa?ola de Cardiología（English Edition），2010，63（6）：686-694.
[24]梁峰，胡大一，沈珠军.冠状动脉病变的血流储备分数评价[J].中华临床医师杂志（电子版）ISTIC，2013，7（2）.
[25]Pijls NHJ，Klauss V，Siebert U，et al.Coronary Pressure Measurement After StentingPredictsAdverseEventsat Follow-Up.Circulation，2002，105：2950-2954.
[26]Bernard De Bruyne，Nico H.J.Pijls，Guy R.Heyndrickx，et al.Pressure-Derived Fractional Flow Reserve to Assess Serial Epicardial Stenoses：TheoreticalBasisandAnimalValidation.Circulation，2000，101，1840-1847.
[27]Hack-Lyoung Kim，Bon-Kwon Koo，Chang-Wook Nam，et al.Clinical and Physiological Outcomes of Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Serial Stenoses Within One Coronary Artery.Journal of the American Colloge of Cardiology，2012，5（10）：1013-1018.
作者简介：焦念方，1981年1月，男，汉族，主治医师，大学本科学历，心血管内科，冠心病介入
论文作者:焦念方
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/26
标签：支架论文; 造影论文; 患者论文; 狭窄论文; 冠状动脉论文; 冠心病论文; 心肌论文; 《健康世界》2016年第19期论文;