姜钢
（浙江省武义县第一人民医院外一科 321200）
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0145-01
急性阑尾炎不仅是阑尾最主要的病变，且在外科急腹症中也是最常见的疾患。据统计，急性阑尾炎常占一般医院中急腹症之首位，约占普外科住院病人的10%～15%。目前急性阑尾炎的死亡率较以往已大为下降，但仍有0.1%～0.5%，且其诊断有时并不容易，处理上有时也较为复杂，仍可发生严重并发症，甚至导致死亡，因此急性阑尾炎在临床上依然是一个重要问题[1]。作为外科最常见的急腹症，在临床工作中常被误诊，如得不到早期诊断和及时治疗， 可发生阑尾脓肿、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克甚至危及生命。故认为急性阑尾炎除非有特殊原因，否则一经诊断宜尽早手术。为提高阑尾炎诊断率，减少误诊误治，现收集我院于2005年7月至2014年7月共施行阑尾手术1648例，其中误诊64例的临床资料。现对误诊病例进行回顾性分析，探讨急性阑尾炎误诊的原因，以提高术前诊断的准确率。???
1.资料与方法
1.1一般资料：本组误诊?64例患者均为其他疾病术前误诊为阑尾炎，其中男29例，女35例，年龄17～84岁，平均年龄43岁。发病时间2h～6d，其中转移性右下腹痛24例，右下腹痛20例，下腹部疼痛、右下腹为主者12例，下腹部疼痛8例。其中伴有发热42例，恶心45例，呕吐21例，腹泻10例，全部病例均有局限性或弥漫性腹膜炎体征表现。误诊病例WBC（9.7～26.0）×109/L；胸片、心电图未见明显异常改变；腹部立位平片示肠腔内少量积气、气液平者38例，所有病例均未见膈下游离气体影；腹部B超示肠间隙少量积液者42例，有下腹异常回声21例；23例血淀粉酶110～380U/L，16例尿HCG检查阴性。
1.2 治疗方法：64例患者均急诊手术治疗，其中传统阑尾切口发现异常转探查切口手术28例；探查后发现误诊疾病情况如下：急性胰腺炎4例，大网膜坏死6例，肠系膜淋巴结炎4例，胃溃疡穿孔2例，胃癌穿孔1例，十二指肠前壁穿孔3例，美克尔憩室2例，胆囊炎、胆石症3例，回盲部肿瘤3例，右输尿管结石4例，肠脂垂坏死4例，克隆恩氏病2例，急性胃肠炎3例，小肠穿孔1例，腹内疝2例，成年人肠套叠1例，肠梗阻1例，阑尾肿瘤2例，原发性腹膜炎1例，坏死性肠炎1例，过敏性紫癜1例，艾滋病1例，卵巢囊肿蒂扭转2例，右侧输卵管妊娠破裂1例，右侧输卵管化脓性感染2例，子宫积脓穿孔1例，卵巢囊肿破裂2例，卵巢滤泡破裂出血1例，盆腔炎3例。术后均予抗感染、对症支持治疗。
1.3 结果：术前诊断考虑为急性阑尾炎，手术证实为其他疾病64例。手术后切口不同程度感染8例，所有病例均痊愈出院，无死亡病例。????
2.讨论
急性阑尾炎作为普外科常见急腹症，临床上时有误诊，其误诊率在9.0%～36.0%[2]，我院误诊率为3.9%。结合被误诊阑尾炎临床资料，分析其常见误诊原因。
在阑尾炎误诊病例中，虽然有些疾病如美克尔憩室、急性肠系膜淋巴结炎等，在术前与阑尾炎鉴别确实比较困难，但大部分的误诊病例是有教训可取的，总结本组64例误诊情况，探讨误诊原因如下。（1）医生诊病思维狭窄，询问病史及体格检查时草率。在临床实际工作中往往认为阑尾炎的诊断比较简单，因而询问病史时粗糙、体检马虎，导致重要病史 与体征的遗漏。阑尾神经传入到脊髓10、11胸节，故阑尾炎发病开始时，常表现为上腹部或脐周疼痛。70%～80%阑尾炎患者具有典型的转移性右下腹痛，因此部分医生把“转移性右下腹痛、右下腹固定压痛点”作为诊断阑尾炎的依据，忽视了其他临床表现及其他疾病的诊断，如腰背部、会阴部放射痛等，将急性胰腺炎、右输尿管结石误诊为阑尾炎，术中探查发现回盲部肿瘤、卵巢囊肿破裂等。如阑尾炎发病以来，虽然无黏液脓血便，但经常排不成形稀便，1～2次/d，这应是结肠肿瘤早期排便习惯及粪便性状改变的症状。对有结肠腺瘤或有结肠癌家族史而近期腹部一直不适者，应考虑到是否为结肠癌的可能。女性患者易忽视既往史，月经婚育史询问，即使详细询问了上述病史，部分患者因个人问题，无视病情的严重性，故意隐瞒病史，再加医患沟通不够，专科知识缺乏，妇科知识了解较少，导致妇科疾病误诊为阑尾炎的几率增加；部分女性患者拒绝妇科、会阴部检查，也是误诊原因之一。本组病例术中诊断为胃、十二指肠穿孔、右侧输卵管化脓性感染、子宫积脓穿孔病例，术后追问均有典型的消化性溃疡和子宫附件盆腔炎病史。（2）医生临床经验缺乏、患者症状不典型合并其他疾病易导致误诊。阑尾炎发病急，病情变化快，尤其儿童、老年患者，穿孔率高，常作为急腹症就诊，基层医院夜间值班大部分为住院医师，临床经验缺乏，对阑尾炎认识不够，这是误诊的主要原因。由于阑尾炎发病早期症状不典型，右下腹固定压痛点需要动态观察、反复检查，明确是否是右下腹固定压痛。本组误诊为美克尔憩室炎、急性胃肠炎患者，腹痛转移至右下腹的时间少于2h，且位置在麦氏点周围[3]。（3）患者的临床表现比较隐蔽，无结肠肿瘤的典型表现，如黏液脓血便、贫血、乏力、体重下降及腹部包块等。本组1例患者38岁，反复右下腹发作性疼痛3d就诊，术前B超检查时右下腹不均质回声包块，囊实性，误诊为阑尾脓肿伴穿孔，行手术治疗，术中证实为回盲部占位，术后常规病理提示盲肠低分化腺癌。
总之，急性阑尾炎的诊断必须根据详细的病史、全面的体格检查和必要的实验室检查及影像学检查，客观地予以思考和分析，才能获得正确的结论。单凭右下腹疼痛和局部压痛，便主观地认为是急性阑尾炎而匆忙地进行手术，虽然多数病例可能正确，但也必然有机会造成错误和不幸，必须引以为戒。随着微创外科技术的发展，腹腔镜技术在全国大部分医院已普及，对可疑病例、不能确诊病例可行腹腔镜探查手术，既能明确诊断，还可同时手术治疗，并且其有手术创伤更小，寻找阑尾更方便，切口感染发生率较低等优势。
【参考文献】
[1] 张启瑜，钱礼腹部外科学2013.9（9）：402.
[2] 陈孝平.普通外科医师进修必读[M].北京：人民军医出版社，2000.253.
[3] 洪顺发，黄自在，叶得龙等.阑尾炎误诊分析[J].中国医药科学，2012.2（2）：170-171.
论文作者:姜钢
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/22
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