甘肃省岷县人民医院 748400；2.甘肃省康复中心医院 730000
摘要：目的 探讨了恶性梗阻性黄疸病人围手术期液体疗法促进减黄的疗效。方法 回顾性分析了我院近年来血清总胆红素>180umol/L并接受手术治疗的恶性梗阻性黄疸病人的临床资料，在解除胆道梗阻术中、术后增加补液量，观察液体治疗在短期内促进减黄的作用。结果 对照组在解除胆道梗阻的第3天及第7天TB分别下降（86.3±9.2）umol/L和（165.8±16.8）umol/L。液体组术后第3天TB下降（217.9±105.1）umol/L，最快者下降442.5 umol/L，术后第7天TB下降（265.0±130.2）ymol/L，最快者下降532.3 umol/L，术后一周内92.3%的病例总胆红素降至180 umol/L L以下。术后两组总胆红素下降至一半的时间差异非常显著（P<0.05），结论 恶性梗阻性黄疸病人在手术解除胆道梗阻同时增加术中、术后补液量，通过利尿可达到促进减黄，减少术后各种并发症发生。
关键词：恶性梗阻性黄疸；围手术期；液体疗法；减黄
我院2010~ 2014年共手术治疗血清总胆红素>180umol/L恶性梗阻性黄疸88例，术前均未减黄，术后增加液体量并加用利尿剂，观察术后液体治疗在短期内促进减黄的作用。现报道如下
1病例和方法
1.1 一般资料 液体组88例，男性52例，女性36例。年龄36~77岁（62.8土3.4岁）。对照组85例，男性54例，女性31例。年龄34~ 73岁（61.4土3.1岁）。发现黄疸时间：液体组：6~90 天（24.8 d士11.9 天）；对照组7~ 100 d（27.9 d±12.7 天）。术前血清总胆红素（TB）：液体组173.6~583 umol／L（482.5 士104.2 umol／L），对照组203~ 507umol／L（451.7士114.2 umol／L）。
1.2方法 液体组：手术当天补液5500~9000 ml，术后一周内日补液量3500~4500 ml，并加用速尿25~ 55mg/d入壶静滴，清开灵（10 ml/支，每支含黄芩苷50 mg，总氮25 mg）20~ 40ml加入500 ml液体内静脉滴注，1次／d。对照组：手术当日补充液体量3000~5000 ml，术后一周内日补充量2500~3000 ml。清开灵、抗生素、止血药及营养支持等各种治疗两组基本相同，液体组补充液体以平衡液为主。在实施液体治疗的过程中需严密监测各项指标的变化，其中包括：①通过监护仪监测病人的BP、P、Sp02等变化；②利用外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）营养支持的同时监测CVP，2~3次／d；③详细记录24 h出入量；④及时监测血生化、肝功能等变化。所有病例记录术前一日及术后第3、第7天测TB值，及术后一周内每日尿量和术后两组TB下降至一半的时间。
1.3统计方法所有数据均应用SPSS 10.0统计软件进行分祈。采用t检验、方差分析及相关性分析。
2结果：两组术后输液量、尿量及TB下降50%时间见表1.液体组术后7d内日尿量平均<2600 ml者8例（9.1%）；平均2500~3 000 ml者48例（52.2%），TB下降50%时间（6.8±1.1）d；平均>3 000 ml者32例（36.4%），TB下降50%时间（6.2±0.9）d。液体组术前：肝功能检查TB（482.5 士104.2）umol/L，血清碱性磷酸酶（ALP）（475.2±20.1）U/L，血清谷丙转氨酶（ALT）（102.8±63.4）U/L；血清谷草转氨酶（AST）（102.5 +44.3）U/L；术后3d检查：TB（265.7±129.6）umol/L，ALP（382±62.1）U/L，ALT（162.1±41.2）U/L，AST（88.4±31.2 U/L；术后7d检查：TB（160.2±44.1）Urnol/L，ALP（201±74.2）U/L，ALT（53.4±11.6）U/L，AST（56.2 +17.0）U/L。肝功能指标的相关分析示：TB与ALP（r=0.402，P<0.05）显著相关，而TB和ALP与其他各值之间无显著相关关系。
3讨论：
恶性梗阻性黄疸的核心问题是胆道持续、进行性梗阻所引发的以肝损害为源头的一系列功能障碍，因此解除胆道梗阻应是首要、关键的治疗措施。目前国内外均认为血清总胆红素170~200 fimol/L为手术的高风险指数，也可以作为减黄标准[1]。有文献报道急性肾功能衰竭是梗阻性黄疸术后并发症之首，病死率高达50%~ 76%，其平均发生时间在术后5—6d。并多认为肾衰与高胆红素及内毒素血症有关，有60%~70%术后出现肾小球滤过率下降[2]。因此，在解除胆道梗阻的同时增加液体量，提高肾脏灌注量，缩短高胆红素时间，对于减轻术后肾功能损害十分重要。
本组结果显示：对照组在解除胆道梗阻的第3天及第7天TB分别下降（86.3±9.2）umol/L和（165.8±16.8）umol/L。液体组术后第3天TB下降（217.9±105.1）umol/L，最快者下降442.5 umol/L，术后第7天TB下降（265.0±130.2）ymol/L，最快者下降532.3 umol/L，术后一周内92.3%的病例总胆红素降至180 umol/L L以下。术后两组总胆红素下降至一半的时间差异非常显著（P<0.05）。TB的升高缘于胆道阻塞胆红素返流入血所致，ALP升高是由于梗阻近端肝细胞内及毛细胆管膜ALP合成增加[3]，提示TB和ALP的变化与胆道通畅的程度有关，而术前术后ALT，AST仅有少数病人有所异常，并且在术后3d部分病人ALT、AST反而升高，提示术前ALT、AST的异常对术后胆红素的减低没有直接影响，而其术后升高可能与手术有关。经多年的临床应用观察，利用术后增加液体量并加用利尿剂促进减黄的方法，不失为一种恶性梗阻性黄疸术后安全、有效、经济可行的辅助治疗措施。
参考文献：
[1]李继光，恶性梗阻性黄疽与术前减黄．中国实用外科杂志，2001，21（8）：498-501.
[2]沈魁，何三光，田雨霖，等，胰腺癌的诊断与治疗进展，中国实用外科杂志，1995，15（4）：227．
[3]张晓卫，黄志强，胆道阻塞解除后肝功能指标的临床观察与评价，肝胆外科杂志，1994，2（2）：101-105.
论文作者:包翔宁1,陈,涛2*（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/23
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