王兵侠 马爱闻（通讯作者） 陆明峰
（江苏省苏北人民医院急诊科 江苏 扬州 225001）
【摘要】 目的：探讨早期机械通气治疗急性重度有机磷农药中毒(ASOPP)的时机及临床疗效，为临床提供依据。方法：对2012年8月至2015年5月我院收治的应用机械通气治疗的ASOPP患者46例进行前瞻性研究，据高危因素（APACHEII评分>15分，或昏迷、或屈颈抬头无力，或咳痰乏力）、血气分析及患者意愿分为治疗组26例，对照组20例，比较两组患者治疗效果。结果：治疗组与对照组比较，患者机械通气时间、住院时间均显著缩短（P<0.01），呼吸机相关肺炎（VAP）发生率降低（P<0.05），死亡率下降（P<0.05）。结论：早期预测并发现呼吸衰竭，及时给予呼吸机辅助通气，可明显改善ASOPP患者的预后。
【关键词】早期机械通气；急性重度有机磷中毒；高危因素
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0183-02
急性重度有机磷农药中毒(ASOPP) 是急诊临床最常见的急危症，存在发病快、进展迅速、病情危重，死亡率高等特点，其中呼吸衰竭是其严重并发症，亦是导致死亡的主要原因。如何预测ASOPP患者并发呼吸衰竭并早期给予有效呼吸支持，是提高抢救成功率及临床救治的关键措施之一。近3年来我院采取早期适时机械通气策略抢救ASOPP患者46例，取得了良好的效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2012年8月至2015年5月我院收治的应用机械通气治疗的ASOPP患者46例，所有病例均符合ASOPP的诊断标准[1]。记录性别、年龄、服毒种类、服毒量、中毒至就诊时间等常规情况。
1.2 方法
1.2.1分组：所有ASOPP患者入院后对其临床资料进行分析和评估，排除放弃抢救自动出院者，对并发有呼吸衰竭高危因素（APACHEII评分>15分，或昏迷、或屈颈抬头无力，或咳痰乏力）的患者，及血气分析提示呼吸衰竭（PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg）的患者，上述两种状态下，与家属沟通，建议早期呼吸机治疗，同意给予呼吸机辅助通气（有创或无创）者为治疗组；拒绝后在出现昏迷并呼吸不规则(频率>35次/分或<12次/分)时行气管插管者为对照组。
1.2.2治疗方案
综合治疗：①清除毒物：两组患者入院后迅速给予生理盐水彻底洗胃，并给予导泻、利尿以促进毒物排泄。②解毒治疗： 应用氯解磷定和阿托品解毒，尽快达到“阿托品”化，并积极维持水、电解质及酸碱平衡，防治并发症及支持治疗。
机械通气：治疗组在入院时即据其高危因素及血气分析结果给予机械通气，其中神智清楚、有自主咳痰能力者予无创呼吸机治疗，昏迷或咳痰乏力者给予气管插管接有创呼吸机辅助通气；对照组在出现昏迷、呼吸困难、呼吸节律不规则的情况下予气管插管接有创呼吸机辅助通气。并根据血气结果及患者临床表现调整呼吸机参数。当患者神志清楚、生命体征稳定、自主呼吸有力、抬颈有力、临床症状好转、血气分析正常时改为ASB模式逐渐撤机或改为无创呼吸机通气治疗至撤机。
1.3 观察指标
入院后立即收集患者的一般临床资料；观察两组患者屈颈抬头力量（平卧位若不能将头抬离病床超过30°并保持5秒以上定义为屈颈抬头无力)、咳痰能力、入院24小时内的急性生理及慢性健康状况（APACHEII）、肝肾功能、CK、ChE、血气分析、机械通气（MV）时间、住院时间、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率、死亡率。
1.4 疗效判定
参照文献[2]标准评定：①有效：临床症状消失，生命体征平稳，PaO2、PaCO2正常范围。②未愈：出现其他严重并发症，生命体征不能维持，最终死亡或放弃治疗者。
1.5 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，等级资料组间比较采用秩和检验，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者均为口服中毒，其中男24例，女22例，年龄20～78岁。服毒种类：甲胺磷21例，乐果13例，敌敌畏7例，毒死蜱5例；服毒量：150～500ml；服毒至就诊时间：<30min者13例，31～60min者19例，61～120min者8例，>120min者6例。两组患者在性别、年龄、服毒种类、服毒量、中毒至就诊时间、CHE方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组呼吸机治疗前后动脉血气分析、CK、肝肾功能损害比较
呼吸机治疗前对照组PaO2较治疗组明显降低（P<0.05），治疗前对照组PaCO2、Lac、CK、肝肾功能损害高于治疗组（P<0.05），提示对照组呼吸机治疗时已存在明显的低氧血症，而且严重低氧血症导致患者心肝肾等功能损害明显高于治疗组；组内比较，机械通气后其PaO2、PaCO2、Lac、CK、肝肾功能损害较治疗前好转（P<0.05），提示机械通气对两组治疗效果显著。
2.3 两组患者MV时间、住院时间、VAP发生率、死亡率比较见表1。
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3.讨论
有机磷农药是我国农村常用的杀虫剂，据统计每年约有5～7万人发生有机磷中毒。呼吸衰竭是重度有机磷中毒患者临床常见的急重症，其发生率在ASOPP患者中高达95%，近年来对呼吸衰竭急救技术虽有大幅度提高，但其死亡率仍高达10%左右[3]。单纯解毒剂及复能剂治疗不能阻止呼吸衰竭的发生，故临床早期预测及发现呼吸衰竭，及早给予呼吸支持，可为药物救治赢得时间[4]，有效改善患者预后。
本研究显示，早期给予机械通气可降低心、肝、肾、循环等严重并发症的发生，且缩短患者MV时间、平均住院时间，同时减低VAP发生率，降低死亡率。分析其可能原因：①早期给予呼吸机治疗，减少患者呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲乏，降低呼吸氧耗，从而减轻了呼吸肌群的负荷；②缩短患者缺氧时间，及早纠正低氧血症，降低靶器官损害。本研究显示，治疗组患者早期给予机械通气，其心肝肾等脏器损害在应用呼吸机改善氧合及呼吸肌疲乏后，基本逆转；而对照组在未及时予呼吸支持情况下，脏器损害仍进行性进展，即使后期给予机械通气，由于毒素及长时间缺氧的双重打击，出现严重功能损害。③ASOPP并发VAP是影响预后的主要原因；而MV时间、住院时间是VAP发生的独立危险因素，早期呼吸机治疗使得患者的呼吸功能尽快恢复，缩短患者MV时间及平均住院时间，从而降低VAP发生率，减低死亡率。
由此可见，早期预测并发现呼吸衰竭，并及时给予机械通气，可改善ASOPP的预后。但如何早期判断ASOPP患者是否需行机械通气，目前无统一标准。既往由于限于使用呼吸机条件及气管插管后并发VAP影响患者预后，一般仅在出现严重呼吸衰竭、濒死时才给予气管插管。我科在多年临床经验的基础上结合相关文献资料[4]，提出对并发有呼吸衰竭高危因素（APACHEII评分>15分，或昏迷、或屈颈抬头无力，或咳痰乏力）的患者，及血气分析提示呼吸衰竭的患者，建议早期给予机械通气治疗。其中APACHEII评分可以较为科学真实地反映ASOPP患者的病情程度及累及脏器情况，评分越高并发呼吸衰竭的概率越大；有机磷中毒可累及呼吸肌群，引发参与呼吸功能的肌肉神经麻痹，患者取平卧位时，屈颈抬头的力量能真实地反映参与呼吸作用的肌肉群力量，故屈颈抬头无力可作为临床救治过程中直观、快速、有效判断呼吸衰竭发生率的指标；而昏迷及咳痰无力者均存在痰液引流不畅，极易并发呼吸衰竭；故对存在上述高危因素的患者应早期给予机械通气。在并发呼吸衰竭高危因素及已出现呼吸衰竭的患者中，对其中神智清楚、咳痰有利的患者给予无创呼吸机治疗，一方面可缓解呼吸肌乏力及改善缺氧，另一方面可减少VAP的发生；而存在昏迷及咳痰乏力者，须早期予气管插管促进痰液排出。本研究显示，据此标准及早给予机械通气治疗可明显改善患者预后，且未增加VAP的发生率，可作为早期呼吸机治疗的临床指标。
【参考文献】
[1] 张彧.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社，2010:49-53，222-226，470-478．
[2] 邓清军.机械通气治疗急性重度有机磷农药中毒并呼吸衰竭的临床研究[J]．临床肺科杂志，2012，17(1):69-70．
[3] 马爱闻，徐继扬，夏仲芳等.有机磷中毒并发呼吸衰竭的多因素临床分析[J].临床肺科杂志，2010，15(12):1760-1761.
[4] 吴力.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹的机械通气治疗30例[J].中国危重病急救医学，2000，12(9):532.
[5] 黄珊.有机磷中毒并发呼吸衰竭的影响因素分析[J].医学综述，2014，20(13):2485-2487.
论文作者:王兵侠,马爱闻,陆明峰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/28
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