福建省立金山医院消化内镜中心 350007
【摘 要】目的分析对比结直肠广基锯齿状腺瘤/息肉与增生性息肉的内镜及组织病理学特征。方法回顾性分析福建省立金山医院消化内镜中心2015年5月至2018年12月检出的结直肠广基锯齿状腺瘤/息肉和增生性息肉患者的内镜及病理学资料。结果共检出广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）151例，增生性息肉（HP）4318例，在同期结肠镜中的检出率分别为0.57%和16.2%。对其中200例（200枚）HP、151例（179枚）SSA/P进行分析。SSA/P 52.5%位于近端结肠，72.5%的HP位于远端结肠；直径＞5mm的SSA/P占82.7%，明显高于HP（5%）。69.8%的SSA/P和97%的HP形态上为浅表隆起型，但SSA/P中隆起型息肉所占比例（30.2%）明显高于HP（3%）；HP JNET分型均为1型，无异型增生病例。42.5%的SSA/P伴低级别上皮内瘤变（LGIN），5.5%伴高级别上皮内瘤变，位于远端结肠、形态呈隆起型（0-Ip、0-Isp、0-Is）或侧向发育型（LST）、直径＞10mm、NBI放大下呈JNET 2A或2B型的病变中，异型增生发生率为58.8%-81.3%，显著高于近端结肠的38.3%、0-IIa型的31.1%、直径≤10mm的38.8%、JNET 1型的24.0%。≤5mm的SSA/P有64.5%位于远端结肠，93.5%呈0-IIa型，90.3%呈JNET 1型，在分布部位、形态、JNET分型方面，与HP内镜下特点相似（P＞0.05）。结论 SSA/P具有恶变潜能，但与HP在内镜和病理学诊断方面仍存在难点，值得进一步关注及研究。
【关键词】广基锯齿状腺瘤/息肉；增生性息肉；锯齿状病变
Endoscopic and hispathologicalfeaturesofcolorectalsessile serrated adenoma /polyp and hyperplastic polyp.Chen Jiansu，He Liping，Wang Chao，Fang Chaoying. Digestive Endoscopy Center，Fujian Provincial JinShan Hospital，Fuzhou，Fujian 350007，China
Corresponding author：Chen Jiansu. E-mail：541520097@qq.com.
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheendoscopicandhispathologicalfeaturesofcolorectalsessile serrated adenoma /polyp（SSA/P）andhyperplastic polyp（HP）. MethodsThedataofpatientswith SSA/P or HP diagnosedinthe Digestive Endoscopy Centerat Fujian Provincial JinShan Hospitalfrom May 2015 to Dec. 2018 werereviewedandtheendoscopicandhispathologicalfeatures of themwereanalyzed.Result151 patientswith SSA/P，4318 patientswithHPwere diagnosed，thedetectionrateswere0.57%and16.2%respectively. Among them theendoscopicandhispathologicalfeatures of 200 HPs，179 SSA/Ps wereanalyzed.52.5% of SSA/Ps were located in the proximal colon，while most HPs（72.5%）werelocatedinthedistalcolon. 82.7% of SSA/Ps were larger than 5mm，withaproportion much higher than HPs（5%）。MostSSA/Ps and HPshadatype0-IIa morphology，butSSA/Psdisplayedtype 0-Ip、0-Ispor 0-Ismorphologymorefrequentlythan HPs（30.2% VS 3%）.All HPs showed type JNET 1 in NBImagnifying endoscopyand without dysplasia. 42.5% of SSA/Ps had low-grade intraepithelial neoplasia（LGIN），and5.5%hadhigh-grade intraepithelial neoplasia（HGIN）；The proportions of dysplasia in SSA/Pswith one of the following characteristics（located in the distal colon，displayed0-Ip，0-Isp，0-Isor LST morphology，largerthan 10mm，displayedJNET 2A or2B）were 58.8% to 81.3%，significantly higher than that in lesions located in the proximal colon（38.3%），displayed 0-IIamorphology（31.1%），≤10mm（38.8%）anddisplayed JNET 1（24.0%）.Among SSA/Ps ≤5mm，64.5% were located in the distal colon，93.5% hadatype0-IIa morphology，and 90.3% were JNET-1 type，which were similar to HP（P > 0.05）.ConclusionSSA/Pshave malignant potential，but SSA/PsandHPs still have difficulties in endoscopic and pathological diagnosis，which deserve further attention and study..
【Key words】sessile serrated adenoma /polyp；hyperplastic polyp；serratedlesions
结直肠锯齿状病变（colorectalserratedlesions，CSL）是一类腺窝上皮呈锯齿状的息肉，2010 年WHO 正式将锯齿状病变根据病理形态分为三大类，分别为增生性息肉（hyperplastic polyp，HP）、广基锯齿状腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma /polyp，SSA/P）、广基锯齿状腺瘤/息肉（traditional serratedadenoma，TSA）【1】。目前认为HP为良性病变，SSA/P和TSA具有恶变潜能，其锯齿状癌变途径代表20% ～ 30%的结直肠癌的发生途径，为目前公认的癌前病变【2】。目前对于CSL的发病机制及诊断标准等还在不断完善中，尤其SSA/P，在内镜检查、病理诊断中均存在相应的难点，较易漏诊或误诊为HP。本文通过回顾性研究对SSA/P和HP的内镜表现及病理学特点进行分析。以期为临床SSA/P的研究提供参考，提高其诊治正确率。
1资料与方法
1.1研究对象
2015年5月至2018年12月福建省立金山医院消化内镜中心共完成26639例肠镜检查及治疗，共检出结直肠息肉患者12882例，息肉检出率为48.3%，其中HP4318例，SSA/P 151例，在同期结肠镜中的检出率分别为16.2%、0.57%。SSA/P病例中，单发型占81.5%（123/151），多发型18.5%（28/151）。纳入进一步分析的息肉为：151例SSA/P中，全部单发型患者的息肉和多发型患者中选取2枚代表性息肉组成，共179枚纳入分析。从4318个HP患者中用随机表法随机抽取其中200个患者，每个患者中选择一枚代表性息肉，共200例（200枚）HP。
1.2方法
标准单人结肠镜操作法，采用日本OmlypusCF-260AZI、CF-HQ290白光内镜结合NBI放大下对息肉的形态、表面结构及血管进行观察。所有内镜图像由2名有能力识别黏膜表面细微结构及微血管的内镜医生、在对病变的病理诊断不知情的情况下进行识别。病变部位分为近端结肠（盲肠至横结肠），远端结肠（结肠脾曲至直肠）。参照巴黎分型【3】，内镜下根据息肉形态分为隆起型（包括有蒂0-Ip、亚蒂0-Isp、宽基0-Is），浅表型（包括浅表隆起型0-IIa及侧向发育型肿瘤LST、浅表平坦型0-IIb、浅表凹陷型0-IIc），凹陷型。JNET分型【4】：根据放大NBI下病变的表面微结构及微血管特点，将息肉分4型（JNET 1、2A、2B和3型）。全部活检或切除标本经4%甲醛固定，石蜡包埋，常规HE染色，显微镜下观察。所有标本均经两位以上具有胃肠病理学专长的病理科医师共同做出诊断，根据2010 年WHO 标准将锯齿状病变分为SSA/P、HP和TSA【1】。
1.3统计学方法
应用SPSS23.0统计软件进行统计学分析，用Student’st-test计算连续变量，用卡方检验计算分类资料。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料
HP中男122例，女78例，年龄19-78岁，平均年龄53.5岁（53.5±11.2）；SSA/P男83例，女68例，年龄23-88岁，平均年龄56.4±14.4岁。二者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2内镜特点
52.5%的SSA/P位于近端结肠，而大部分HP（72.5%）位于远端结肠。SSA/P和HP内镜下形态多呈浅表隆起型，69.8%的SSA/P呈0-IIa型或LST，97%的HP呈0-IIa型，但SSA/P中隆起型息肉所占比例（30.2%）明显高于HP（3%）（P＜0.01）。SSA/P中浅表隆起型病变多位于近端结肠（60.8%），而隆起型病变更多（66.7%）位于远端结肠（P＜0.05）。HP和SSAP的平均直径分别为3.57mm、11.5mm。SSA/P中＞5mm的息肉占 82.7%，明显高于HP（5%）（P＜0.01）。HP在NBI放大内镜下均表现为JNET 1型。SSA/P中JNET1型、2A型、2B型病变所占比例分别为58.1%（104枚）、39.7%（71枚）、2.2%（4枚），未见JNET 3型病变。另外，≤5mm的SSA/P有64.5%（20/31）位于远端结肠，93.5%呈0-IIa型，90.3%呈JNET 1型，在分布部位、形态、JNET分型方面，与HP内镜下特点相似（P＞0.05）。
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2.3病理学分析
200枚HP均未发现异型增生病例。SSA/P中有42.5%伴低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN），5.5%伴高级别上皮内瘤变（highgrade intraepithelial neoplasia，HGIN）。SSA/P患者不同年龄组和性别之间，异型增生发生率无明显差异（P＞0.05）。SSA/P不同内镜下特点的病变其异型增生发生率比较如下：LST（65.7%）和隆起型病变（64.8%）异型增生发生率均明显高于0-IIa型病变的31.1%；位于远端结肠的病变（58.8%）高于近端结肠（38.3%）；直径＞10mm者（68.3%）高于直径≤10mm者（37.8%）；NBI放大下呈JNET 2A（80.3%）或2B型（100%）的病变高于JNET 1型的病变（24.0%）（P值均＜0.05）。大小≤10mm、11-20mm、＞20mm的病变伴HGIN者分别占0.84%、7.5%、30%，JNET 1型病变中未发现伴HGIN或癌变病例，JNET 2A及2B型息肉伴HGIN所占比例分别为8.45%、100%，差别有统计学意义（P值均＜0.01），提示SSA/P随着大小增加、JNET分型级别越高，其异型增生发生率及严重程度有所增加。
3讨论
结直肠癌（colorectalcancer，CRC）是全球第三大常见癌症，死亡率在各种癌症中位居第四。除了经典的腺瘤-癌变、denovo癌途径外，目前认为，CSL中的SSA/P和TSA可通过锯齿状途径演变至CRC【2】。本研究中HP和SSA/P检出率分别为16.2%和0.57%，结直肠锯齿状病变检出率高于国内其他研究报道的0.51%-2.1%【5.6.7】。有研究数据显示，由肠镜检查中病变检出率较高的内镜医生和有经验的病理科医生参与，其CSL检出率可达到20%，SSA/P检出率可达7.4%【8】。不同研究间数据的差异主要可能与样本量大小、内镜设备和技术及内镜医师、病理医师对病变认识的差异有关。本研究发现，SSA/P和HP患者的年龄、性别比较无明显差异，与Anderson JC等【9】研究相符。
本研究中，52.5%的SSA/P位于近端结肠，69.8%呈浅表隆起型，82.7%大于5mm，而HP中大于5mm的只占5%，结论与既往文献相符【2】。放大色素内镜下可见SSA/P呈圆形、星形腺管开口，用工藤分类可描述为II-O型腺管开口形态（敏感性为65.5%，特异性为97.3%）【10】。为内镜下更准确地诊断SSA/P，锯齿状息肉和息肉病学组（WASP）在NICE分型基础上提出了WASP分型【11】，用于内镜下鉴别SSA/P和HP及传统腺瘤。该分型将满足以下特点中2项或2项以上的息肉诊断为SSA/P：①积云样外观；②边界模糊不清；③不规则表面；④腺窝内黑点。近期一项初步试验显示，10名内镜医师在接受WASP分型训练后，对SSA/P和非SSA/P的内镜诊断准确率由83%提升至93%。
本研究显示，≤5mm的SSA/P在分布部位、形态、JNET分型方面，与HP内镜下特点相似，较易误诊为HP。Aenerson JC等【12】学者将之前诊断为HP病例的组织切片进行重新阅片，结果发现在这些病例中，有5.8%-20.8%的病变被重新归类为SSA/P，且在位于远端结肠的HP中，有相当大的比例被重新诊断为SSA/P。本研究中，47.5%的SSA/P位于远端结肠，提示内镜医师工作中不能忽视来源于远端结肠的SSA/P。SSA/P好发于近端结肠（肠道准备相对欠佳、结肠褶皱多）、多为宽基扁平形态，色泽与周边黏膜相近，边缘模糊，这些特点导致SSA/P容易被经验不足的内镜医师所忽视，或误诊为HP，而导致SSA/P的检出率低、完整切除率低，可能是导致结肠镜对近端结肠癌的漏诊率高于远端结肠的原因，同时也跟间期结肠癌密切相关【13】。
伴有异型增生的SSA/P具有频繁的MLH1甲基化的特点，被认为有发展成CRC的高危风险【14】，因此，内镜下识别SSA/P有无异型增生的特点非常重要。本研究结果显示，具有以下特征之一（位于远端结肠、形态呈隆起型或LST、直径＞10mm、NBI放大下呈JNET 2A或2B型）的SSA/P伴有异型增生的比例明显升高，与Ki-Hyun Kim等【15】研究结论相仿。以上研究结果提醒内镜医生，当SSA/P具有上述特征时，伴有异型增生或发生癌变的机会较大，因此需保证完整切除，以获得完善的病理组织学评估，并减少间期结直肠癌发生率。
综上所述，SSA/P具有恶变潜能，但与HP在内镜和病理学诊断方面仍存在难点，内镜医师及病理医师应努力提高对结直肠锯齿状病变的认识，提高内镜检出率、诊断正确率、完整切除率，阻断锯齿状癌变途径，减少CRC的发生。
参考文献：
[1]Snover，D. C. et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis in WHO Classification of Tumors of the Digestive System（eds Bosman，F. T.，Carneiro，F. & Hruban，R.）160–165（Stylus Publishing 2010）.
[2]Christopher R.etal.Thedarksideofthecolon：currentissuessurroundingthesignificance，prevalence，detection，diagnosisandmanagementofserratedpolys[J]Curr opin Gastroenterol，2019，35：34-41.
[3]Endoscopic Classification Review Group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract.Endoscopy. 37，570–578（2005）.
[4]Sano Y，Tanakas，Kudo S，et al.Narrowband imaging（NBI）magnifying endoscopic classification of colorectal tumors proposed by the Japan NBI Expert Team[J]Dige Endosc，2016，28（5）：526-533.
[5]魏振军，安贺娟，余东亮，等.225例结直肠锯齿状腺瘤的临床、内镜及病理学特征分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2014，23（9）：1035-1038.
[6]任大宾，徐萍，等.结直肠锯齿状病变242例的内镜和病理学特征分析[J].上海医学，2016，39（7）：396-399.
[7]张婉雯，张亚历，姜泊，等.结直肠锯齿状腺瘤内镜和病理形态特征分析[J].中华消化内镜杂志，2006，23（2）：81-85.
[8]Abdeljawad K，Vemulapalli KC，Kahi CJ，et al. Sessile serrated polyp prevalence determined by a colonoscopist with a high lesion detection rate andan experienced pathologist. Gastrointest Endosc 2015；81：517–524.
[9]Anderson JC，Rangasamy P，Rustagi T，et al. Risk factors for sessile serratedadenomas. J Clin Gastroenterol 2011；45：694–699.
[10]Kimura T，Yamamoto E，Yamano HO，et al． A novel pitpattern identifies the precursor of colorectal cancer derivedfrom sessile serrated adenoma［J］． Am J Gastroenterol，2012，107（3）：460-469．
[11]IJspreet JE，Bastiaansen IJ，van Leerdam BA，et al. Development and validation ofthe WASP classification system for optical diagnosis of adenomas，hyperplasticpolyps and sessile serrated adenomas/polyps. Gut 2016；65：963–970.
[12]Anderson JC，Lisovsky M，Greene MA，et al. Factors associated with classi-fication of hyperplastic polyps as sessile serrated adenomas/polyps onmorphologic review. J Clin Gastroenterol 2018；52：524–529.
[13]Michalopoulos G，Tzathas C． Serrated polyps of right colon：guiltyor innocent［J］． Ann Gastroenterol，2013，26（3）：212-219．
[14]Tanaka Y，Yamano HO，Yamamoto E，et al． Endoscopic andmolecularcharacterization of colorectal sessile serrated adenoma/polyps with cytologic dysplasia［J］． Gastrointest Endosc，2017，86（6）：1131-1138．
[15]Hyun Kim et al.Clinicalandendoscopiccharacteristicsofsessileserratedadenomas/polypswithdysplasia/adenocarcinomaina Koreanpopolation：A Korean Associationforthe Studyof Intestinal Diseases（KASID）multicenterstudy.www.nature.com/scientificreports/（2019）9：3946 | https：//doi.org/10.1038/s41598-019-40559-w.
论文作者:陈见苏,王超,方超英,何利平
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年7期
论文发表时间:2019/9/3
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