新型农村合作医疗制度面对城市化扩张中“一户两制”问题，本文主要内容关键词为：新型农村论文,医疗制度论文,两制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
新型农村合作医疗制度是我国政府于2004年组织实施，农民自愿参与，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。中央要求各地（市）坚持以收定支、保障适度、收支平衡的原则，保证新型农村合作医疗制度持续有效运行（国务院办公厅，2003）。然而，2007年度和2008年度，全国分别有10.1％和10.4％的县（市）的新型农村合作医疗基金出险（卫生部新型农村合作医疗技术专家组，2009）。而新型农村合作医疗在城乡结合部地区运行的过程中，面临着一些新的有别于农村的特殊问题，导致这些地区合作医疗基金出险的情况更加严重。如S区地处城乡结合部，该区新型农村合作医疗自2004年实施以来，医疗基金基本处于连年出险状态（表1），医疗基金最高出险率是30.42％，其中门诊医疗基金的最高出险率为46.93％。因此，有必要探讨新型农村合作医疗在城市扩张中面临的特殊背景和遇到的新问题，分析医疗基金出险的原因，寻求新型农村合作医疗在城市扩张中可持续发展的对策。
一、城市扩张中新型农村合作医疗运行的特殊背景
（一）“一户两制”家庭大量出现于城乡结合部
当前我国处于城市化快速发展时期，城市化过程的一个显著特点是城市区域面积的扩大，将农业用地征用为城市发展用地。伴随着土地使用性质的改变，部分农村居民的户口性质也由农业户籍转变为居民户籍。由于农村土地属于村集体所有，所以一般采取村民随机抽签的方式分配转居名额。这种转居名额的分配方式相对比较公平，易于被村民接受，但是导致大量的由农业户籍和居民户籍家庭成员共同构成的“一户两制”家庭出现，有些城乡结合部地区高达70％～80％的家庭是“一户两制”家庭。城市中新型农村合作医疗覆盖对象的很大比例是“一户两制”家庭，而农村地区新型农村合作医疗则没有这种覆盖对象，这是城市与农村合作医疗在覆盖家庭方面的显著区别。“一户两制”家庭面对三种政府举办的医疗保险，农业户籍的家庭成员参加新型农村合作医疗，而转居后的居民户籍家庭成员参加城镇职工医疗保险或者城镇居民大病医疗保险。后两者医疗保险与新型农村合作医疗的门诊补偿制度有较大差别，增加了新型农村合作医疗门诊管理的难度。
（二）三种医疗保险体系并存
新型农村合作医疗的实施，开创了由政府举办的二元医疗保障体系暨三种医疗保险并存的局面。新型农村合作医疗由卫生部门管理，城镇职工医疗保险和城镇居民大病医疗保险由劳动和社会保障部门管理。这三种医疗保险的区别主要有两点。第一，覆盖的人群不同，新型农村合作医疗的保障对象是农业户籍的村民，城镇职工医疗保险的保障对象是居民户籍的在职或退休职工，城镇居民大病医疗保险的保障对象是居民户籍的失业者。第二，门诊补偿制度不同，新型农村合作医疗的门诊补偿起付线较低，而城镇职工医疗保险的起付线较高，城镇居民大病医疗保险甚至不补偿门诊的就诊费用。如调研的S区（表2），城镇职工医疗保险的门诊补偿起付线是1300元，城镇居民大病医疗保险不补偿门诊费用，而该区19个乡中15个乡的新型农村合作医疗门诊起付线是0元，另外4个乡是200元。这三种医疗保险在门诊补偿政策方面的巨大差异，为“一户两制”家庭过度利用新型农村合作医疗的门诊服务提供了政策的缺口。
（三）高级别医疗机构较为集中
城市的医疗条件较好，高级别医疗机构比较集中。我国80％的医疗资源集中于城市，而广大的农村地区仅占20％（温晟，2010）。如S区共有6家区属二级医院，13家非区属的三级医院。数量众多的高等级医院为城郊居民提供了便利的就诊条件，减少了城乡结合部居民的择院成本。但是，这将导致住院患者倾向到高级别医疗机构就诊，产生更多的医疗支出，增加新型农村合作医疗基金的负担。
二、城市扩张中新型农村合作医疗的问题及讨论
（一）“一户两制”家庭中居民户籍家庭成员利用新型农村合作医疗的门诊医疗服务
通过征地方式转成居民户籍的家庭成员，只是户籍类别由农业户籍转成了居民户籍，但是谋生技能与转居前并没有本质区别。这些转居后的居民户籍家庭成员，依然与该家庭中农业户籍的家庭成员共同生活。当“一户两制”家庭中居民户籍的家庭成员需要门诊就诊时，由于新型农村合作医疗的门诊补偿实行较低的起付线，则居民户籍的家庭成员就会冒用农业户籍家庭成员的名义就诊并从新型农村合作医疗处得到补偿。如笔者调研的S区A村某村民是“一户两制”家庭，全家共有5口人，其2008年度从新型农村合作医疗处冒名就诊得到补偿1681.20元，其中在村社区卫生服务站冒名就诊得到补偿1641.70元，在乡社区卫生服务中心冒名就诊得到补偿39.50元。而从人均门诊就诊次数来看，A村共有6000人，其中居民户籍2700人，该村2007年度新型农村合作医疗人均门诊就诊次数为7.88次，大大超过当年全国居民平均门诊就诊2.2次的水平（卫生部，2008）。
“一户两制”家庭中居民户籍家庭成员冒名就诊“借证吃药”的现象普遍存在于城乡结合部地区，新型农村合作医疗为此付出了巨大的医疗支出。以A村为例，假设按照2007年度全国人均门诊就诊费用136.10元为标准计算，S区门诊报销比例为50％，则该区需要为A村2700名居民户籍人员多支付门诊医疗补偿费用183735元。实际上，该村2007年度新型农村合作医疗门诊人均筹资215元，门诊基金筹资总额615545元，而门诊医疗基金出险100863元，出险率16.39％。“一户两制”家庭中居民户籍的家庭成员没有向新型农村合作医疗缴纳保费，与之相配套的财政资金也不能拨付，但是居民户籍的家庭成员却利用新型农村合作医疗提供的医疗服务并得到了补偿。“一户两制”家庭中居民户籍家庭成员冒名顶替“借证吃药”的现象，造成以正常参保人平均风险为基础进行的报销政策设计不再有效，其结果是新型农村合作医疗基金出险（Wang,2006; Zhang,et al.,2008），危及新型农村合作医疗的持续发展。
（二）补偿制度设计水平较低
1.门诊基金与住院基金分配不合理。为了提高新型农村合作医疗的参合率，全国85％的县（市）将门诊服务纳入补偿范围（蒋中一，2008）。然而，部分城市没有合理分配医疗基金在门诊补偿和住院补偿的比例，导致门诊补偿基金所占比重过大。如S区，用于大病补偿的人均医疗基金（全区各个乡统一标准）是155元，而用于门诊补偿的人均医疗基金各个乡从160元到315元不等。将过多的医疗基金用于门诊补偿，不仅降低了住院医疗的补偿率，而且还会增加新型农村合作医疗管理机构的管理费用开支，助长“一户两制”家庭中居民户籍家庭成员“借证吃药”的行为，加重新型农村合作医疗基金的负担。
然而，城市中的新型农村合作医疗根本不需要将日常的门诊费用纳入补偿范围。城镇郊区的居民相对比较富裕，人均收入水平较高，村民有足够的经济能力负担日常的门诊费用。S区2007年度农民人均纯收入达到13284元，是当年全国农民人均纯收入4140元的3.2倍。S区A村2007年度门诊费用报销所得金额在1000元以下的人数占总报销人数的94.38％，而1000元的门诊补偿只是当地农民人均纯收入的1/13。如果取消常规的门诊补偿，不会对村民的日常生活造成实质性影响。
2.住院治疗转诊制度不严格。城乡结合部地区距离高级别医院比较近，患者到高级别医院就诊的择院成本比较低，因此，住院患者倾向到高级别医疗机构就诊。如果新型农村合作医疗不能实行严格的住院转诊制度，则住院患者将集中于高等级医疗机构就诊。如图1所示，一方面，S区参加新型农村合作医疗的三级医院住院病例呈逐年快速增加趋势，从2004年度的1769例增加到2007年度的2451例，年增长率达到12.85％；另一方面，在2004～2007每个年度一、二和三级医院的住院病例均呈倒金字塔形状，比如2007年度78％的住院病例在三级医院，19％的病例在二级医院，而一级医院的病例只有3％。对于农村地区来说，住院病例多集中在二级和一级医院，分布在三级医院的病例较少。如安徽省是个经济欠发达的农业大省，农业人口占全省总人口的79％，三级医院（县外医院）的新型农村合作医疗住院病例只占总病例的20％（叶方同，2010）。S区三级医院的住院病例数量占总病例数量的比率比安徽省多3倍。过多的住院病例集中于三级医院，将导致较多的医疗补偿基金支出。S区住院补偿基金的83％用于三级医院的补偿，二级医院和一级医院的住院费用补偿只占住院基金的15％和1.5％。安徽省三级医院（县外医院）的新型农村合作医疗住院补偿支出只占总住院补偿费用的40％，而S区三级医院住院补偿支出占总住院补偿支出的比例比安徽省高出一倍还略多。
图1 S区新型农村合作医疗2004～2007年度不同级别医院住院病例数
图2 S区2004～2007年度二、三级医院次均住院费用与所有级别医院次均住院费用
较多的住院患者集中于三级医院就诊，整体上抬高了次均住院费用。如图2所示，S区新型农村合作医疗次均住院费用曲线与三级医院次均住院费用非常接近，而与二级医院次均住院费用曲线相距较远，这说明整体的次均住院费用主要由三级医院次均住院费用决定。2007年度，S区新型农村合作医疗次均住院费用是16688元，其中二级医院的次均住院费用是13077元，而三级医院的次均住院费用则高达18020元。三级医院次均住院费用比二级医院高出近5000元，而全国2007年次均住院费用是4973.80元（卫生部，2008），该区新型农村合作医疗二级与三级医院次均住院费用的差额几乎与全国次均住院费用相当。
患者集中于三级医院就诊减少了住院费用的补偿比，降低了住院补偿基金的使用效率。如表3所示，S区新型农村合作医疗2007年度住院费用在各级医院之间的名义补偿比和实际补偿比相差不多，一、二和三级医院的名义补偿比分别为26％、33％和38％，而实际补偿比分别是23％、29％和31％，二级和三级医院的实际补偿比仅仅相差2个百分点。而从整体来看，住院费用的名义补偿率为37％，实际补偿率是31％。该区新型农村合作医疗住院费用的名义补偿比和实际补偿比并不高，这在很大程度上是由于没有实行严格的住院转诊制度而患者集中于三级医院就诊所造成的。上海市嘉定区由于较好的执行了住院转诊政策，该区新型农村合作医疗的住院费用名义补偿比已经达到70％，接近上海市城镇职工医疗保险的住院费用补偿比。
表3 S区2007年度不同级别医院次均住院费用补偿比
一级医院 二级医院 三级医院
总体
实际补偿比 0.23 0.29 0.31 31％
名义补偿比 0.26 0.33 0.38 37％
（三）管理技术落后
多数城市的新型农村合作医疗采用传统手工结报的方式进行医疗费用的报销，这种事后报销的方式耗费了合作医疗经办机构大量的人力物力，不仅容易出错而且为报销的不规范行为留下了隐患。新型农村合作医疗的管理工作必须依托于强大的计算机信息系统，但是目前新型农村合作医疗的管理技术普遍比较落后，没有利用先进的现代计算机信息技术。城市的经济发展水平较高，多数城市新型农村合作医疗的区、乡和村各级经办机构都配备了计算机。但是，这些计算机只是用来填报各种日常报表之用，不仅没有与各级定点医疗机构进行联网，而且它们之间也没有实现联网。要加快完善和充分利用信息管理系统，提高新型农村合作医疗的管理效率。
三、城市扩张中新型农村合作医疗持续发展的政策建议
“一户两制”家庭是城市化扩张过程的产物，该类型家庭普遍存在于城乡结合部地区。为了整个家庭利益最大化，“一户两制”家庭中的居民户籍家庭成员冒用农业户籍家庭成员的名义“借证吃药”并在新型农村合作医疗处得到补偿，造成新型农村合作医疗基金出险。我国将在今后一段时期内处于快速城市化的阶段，将出现更多的“一户两制”家庭，因此，新型农村合作医疗管理机构必须采取有力措施解决“一户两制”家庭中的居民户籍家庭成员“借证吃药”的问题。
医疗基金来源有限而没有控制支出是旧合作医疗制度不可持续发展的重要原因（朱玲，2000）。因此，本文根据城市扩张中新型农村合作医疗面临的不同于农村地区的特殊背景，以控制合作医疗基金合理支出为根本出发点，建议采取以下措施保障新型农村合作医疗在城市化扩张中可持续发展。首先，要加快完善计算机信息管理系统。其次，引入个人账户制度进行门诊补偿管理。个人账户制度减少了参保人过度利用医疗服务，降低了需方的道德风险，有效地控制了门诊费用支出。再次，新型农村合作医疗应该加大住院基金的分配比例，提高大病医疗的补偿率，切实减轻大病给参合农民带来的经济负担。最后，在住院费用补偿制度的设计方面，必须实行严格的住院转诊制度，提高三级医院的住院起付线，增加二级和一级医院住院费用的补偿比例，并且二级和一级医院的住院补偿比例要高于三级医院住院费用的补偿比例，引导住院患者到低级别医疗机构治疗，合理利用医疗资源，提高医疗基金的使用效率。