李兴
（新疆伊宁市武警8660部队医院 新疆伊宁 835000）
【摘要】目的 观察生理盐水冲洗联合玻璃酸钠关节内注射治疗膝骨性关节炎的临床疗效。方法 将130例膝骨性关节炎患者随机分为3组，分别采用关节内生理盐水（NS）冲洗、玻璃酸钠（HA）关节内注射、生理盐水冲洗+玻璃酸钠注射（NS+HA）治疗，临床观察膝关节疼痛、肿胀和功能改善情况，并进行评分，三类评分累加为症状体征积分，以此评价疗效。结果 各组患者治疗后即时症状体征积分均明显降低，并随时间延长，积分呈平缓下降，第8周治疗结束后，各组症状体征积分均较治疗前降低（t=10.020，P=0.003；t=22.110，P=0.001；t=56.190，P=0.000）；3组间症状体征积分差异有统计学意义（F=8.784，P=0.001），组间两两比较，NS组积分高于HA组和NS+HA组（q=3.003，P=0.037；q=4.063，P=0.001），HA组积分高于NS+HA组（q=2.537，P=0.024）。结论 膝关节内生理盐水冲洗后注射玻璃酸钠治疗骨性关节炎效果好、起效快、持续时间长，对快速改善患者症状和缩短疗程、节省治疗费有非常积极的意义。
【关键词】 膝骨性关节炎 生理盐水 冲洗 玻璃酸钠注射液 注射
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0045-02
Clinical research on treatment of normal saline flush combined with Intra-articular injection of Hyaluronic acid on knee osteoarthitis LIxing (8660 hospital of Chinese Armed Police,Yining,Xinjiang,835000,China)
【ABSTRACT】 Objective: To observe the clinical curative effect of normal saline flush combined with intra-articular injection of hyaluronicacid knee osteoarthritis.Methods:Randomly divide the patients to 3 groups and treat them with methods of NS, HA and -NS+HA differently and separately, then observe the extension of the situation of joint pain, swelling and improvement of joint function of the knees, a scoring was also taken in the meantime. The accumulation of the above mentioned 3 scoring is referred to as symptomatical score, which is used to evaluate the effects of the afore-mentioned different 3 methods.Result: The on-spot scores of the 3 groups’patients after the treatments were all significantly lowered. Meanwhile, the scoring shows a gentle trend of decreasing with the elongation of the time of treatment.When the treatments ends in the 8th week, all scoring of the 3 groups are lower than the ones before the treatments were taken(t=10.020，P=0.003；t=22.110，P=0.001；t=56.190，P=0.000);The differences of the syptomatical accumulated scores between the 3 groups shows a statistical significance（F=8.784，P=0.001）；The comparison between each 2 of the 3groups shows that the NS group’s symptomatical score is higher than the scores of the HA group and NS+Ha（q=3.003，P=0.037；q=4.063，P=0.001）group; The symptomatical score of the HA group is higher than that of the NS+HA group（q=2.537，P=0.024）. Conclusion: Injection of HA after flushing with saline has a good effect in curing Osteoarthritis, and this curative effect is also a quicker and longer one, which is to say that it has a very active meaning to a quicker amelioration of the patients’ symptom and shortening of the treatment needed as well as cutting cost of treatments.
【Key words】 Knee Osteoarthritis Normal Saline Flush Hyaluronic Acid Injection
膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，OA）是骨科门诊中中老年常见病之一，由于各种原因导致的以关节软骨退变为主要病理特征的临床综合征，其病理机制十分复杂。骨性关节炎按形成原因不同分为原发和继发两种，前者病因不明，后者系某种疾病所致。老年骨性关节炎属前者，与老年人骨组织退行性变和慢性积累性损伤有关。膝关节内用生理盐水（Normal Saline）冲洗是利用关节镜下冲洗术原理[1]，采用膝关节穿刺、闭合冲洗的方法，对退化的软骨及炎性因子采取抽吸后，使患者疼痛缓解。玻璃酸钠注射液（Hyaluronic Acid）关节内注射是目前治疗膝关节OA的有效方法之一，除能显著缓解疼痛与肿胀之外，还可改善关节功能。2006年10月至2012年10月，笔者分别采用NS、HA、NS+HA 3种方法对130位膝关节OA患者治疗，并对3种方法的疗效进行了对比研究，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 130例膝关节OA患者，随机分为生理盐水冲洗（NS）组、玻璃酸钠注射（HA）组、生理盐水冲洗+玻璃酸钠注射（NS+ HA）组。27例患者为双侧膝关节炎；NS组41例49膝，HA组44例51膝，NS+HA组45例57膝。3组间性别、年龄、症状体征积分的差异无统计学意义（表1）。
1.2 纳入标准 ①年龄46～70岁；②符合骨性关节炎诊断者；③有膝关节炎引起的关节疼痛、肿胀及功能障碍；④2周内未服用治疗关节炎药物和接受任何治疗者；⑤患者签署知情同意书［2］。
表13组患者一般资料比较
组别 例数 性别 年龄（岁） 症状体征积分 男 女 NS 41 15 26 56.6±8.6 11.8±6.1 HA 44 20 24 57.3±6.4 11.2±5.2 NS+HA 45 18 27 54.5±9.7 12.5±5.9 F值或ｘ2值 0.577 2.751 0.568 P值 0.753 0.088 0.572
1.3 排除标准 ①血液系统明显异常者；②有药物过敏史者 ；③肝、肾功能异常者（指标高于正常者1.5倍）；④合并活动性消化性溃疡者；⑤合并脑部疾患，判定能力异常者；⑥合并心脑血管疾病、代谢性疾病、药物不能控制的糖尿病等内分泌疾病者；⑦妊娠期及哺乳期妇女；⑧膝关节变形严重，有手术适应征者；⑨ 有新鲜或陈旧性膝关节创伤病史者。⑩排除关节结核病患者。
1.4 脱落标准 ①依从性较差者；②出现药物不良反应不宜继续进行观察者；③在观察期间合并其它疾病用药可能影响疗效观察者；④失访患者。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 NS组 患者仰卧屈膝位，常规消毒膝关节皮肤，铺洞巾，取髌骨外上缘为穿刺点，局部浸润麻醉，用12号针头进行关节腔穿刺，抽吸无血，先抽出关节腔积液，然后注入生理盐水30～40ML，再抽净，可观察到飘絮状物且液体较混浊，如此反复冲洗300ML，使冲洗液变清。术毕，观察针眼无明显出血，创可贴保护，即可下床活动。观察患者疼痛、肿胀和功能情况。第14天再行第二次相同治疗，相同间隔连续行5次冲洗。
2.1.2 HA组 采用玻璃酸钠注射液（施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产）2ml（含HA20mg）关节腔内注射。患者体位及关节腔穿刺法同NS组，入关节腔后，回抽无血，抽尽关节积液，一次注入HA，拔针后，无菌敷料保护，术者一手扶关节并加压保护针眼，一手握住患肢踝关节，行膝关节屈伸活动数次，使腔内HA充分浸润，观察无溢液渗出，创可贴保护针眼，术毕。嘱患者下地活动，观察疗效，第14天再行第二次相同治疗，相同间隔连续治疗5次。
2.1.3 NS+HA组 该组患者采取先行生理盐水冲洗关节腔后，再一次注入HA2ml，操作方法、过程及术后疗效观察分别同单用NS组和HA组，连续进行3-4次。
2.2 疗效评价 临床观察膝关节疼痛、肿胀和功能改善情况并分别进行评分，三个评分累加为症状体征积分，并分别记录即时效果及各次治疗效果。疼痛评分包括压痛、平地行走痛、静息痛评分。平地行走痛和静息痛采用VAS法。关节压痛按4级评分：按压被检部位，无疼痛为0分；疼痛为1分；患者主诉疼痛或皱眉为2分；疼痛并退缩为3分。肿胀按4级评分：无肿胀为0分；轻度肿胀为1分；皮纹有消失或静脉条索状改变为2分；有水疱或触及静脉结节为3分[3]。功能评分按关节主动屈曲度计法：＞130°为4分；130°-90°为3分；90°-50°为2分；＜50°为1分。
2.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，3组患者性别的比较采用ｘ2检验，3组患者年龄、症状体征积分的比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验，各组治疗前后症状体征积分的比较采用t检验，检验水准a=0.05。
3 结果
记录治疗开始后第1周、第2周、第4周、第6周、第8周时各组患者的症状体征积分。各组患者治疗后，即时症状体征积分均有所降低；第1周内，症状体征积分分别比治疗前降低了２7.6％，37.2％和41.8％；随时间延长，各组积分逐渐下降；２周后,NS组下降趋于平缓；HA组和NS+HA仍呈下降趋势，4周后，各组积分下降均趋于平缓（图1）。4例患者在第1次注射玻璃酸钠后出现关节内暂时性胀痛，8小时内胀痛自行消失，其余未见不良反应。差异均有统计学意义（t=10.020，P=0.003；t=22.110，P=0.001；t=56.190，P=0.000）；3组间症状体征积分差异有统计意义（F=8.784，P=0.001）；组间两两比较，NS组症状体征积分高于HA组、NS+HA组，差异均有统计学意义（q=3.003，P=0.037；q=4.063，P=0.001），HA组症状体征积分高于NSF+HA组，差异有统计学意义（q=2.537，P=0.024）。见表2。
4 讨论
膝关节OA也称退行性骨关节炎，与年龄增长有关，目前病因尚不完全清楚。病变多从关节软骨变性开始，软骨通过其基质的渗透性汲取关节滑液中的主要成分而得到营养，但随着年龄的增长，关节液的粘稠度增大且关节的渗透力逐渐降低，使软骨失去光泽，缺乏弹性并逐渐粗糙、软化、碎裂，骨端外露。在应力作用下，软骨边缘、关节囊及韧带附着处形成骨刺，已被破坏的软骨、骨质可形成关节内游离体，刺激关节周围组织，引起组织充血、水肿、纤维增生肥厚、渗液增多、关节肿痛等症状。 临床通常早期应用抗炎止痛药物对症治疗，早期均有较好效果。但由于大部分抗炎止痛类药物均有明显不良反应，长期使用有较强副作用，而且此类药物对已破坏的关节软骨没有保护和修复作用，因此，在膝关节OA的中后期治疗中不是首选方案。[4]
膝关节OA常伴有滑膜炎性病变，滑膜炎是重要的膝关节炎病理改变，也是引起关节疼痛和积液的主要原因之一，有研究表明炎性介质IL-1、IL-6是造成关节滑膜病变和软骨基质溶解的主要因素，通过冲洗不仅能清除软骨碎屑、坏死组织，还能减少炎性因子对关节组织的损伤，降低滑液粘滞度，改善关节内环境。本组研究显示，膝关节OA患者经生理盐水冲洗后，疼痛、肿胀明显减轻，功能改善不显著，远期效果不理想。
关节运动是在关节液介质中进行力学传导的，关节液的主要成分——透明质酸（玻璃酸）的减少和理化特性的改变可能是膝关节OA发生、发展的一个重要环节之一。有资料研究表明，关节炎病人关节滑液中透明质酸的含量低于正常人。膝关节OA的发病机制可能是关节局部透明质酸减少，保护软骨基质内蛋白多糖及抑制炎症、氧自由基的能力削弱，同时，膝关节软骨面的破坏直接暴露出软骨下骨，使传导应力直接作用在骨疼痛感受器上导致关节疼痛。[5]因此，关节腔内给予外源性的玻璃酸钠，使其覆盖于关节软骨表面保护软骨，在关节腔内起润滑、覆盖、屏障、缓冲应力的作用，抑制炎症反应，有利于软骨修复和刺激自身滑膜产生高分子量的玻璃酸钠，改善润滑功能，从而可以缓解症状，阻止病情进一步发展，增加关节活动度[6]。临床上有很多应用透明质酸钠取得了良好疗效的报道[7-8]。另外动物实验了也证明透明质酸钠可以抑制关节软骨的退变，具有保护软骨的作用[9]。本文研究资料也表明玻璃酸钠关节腔注射对膝关节OA临床症状有明显的改善效果。
本研究发现，单纯的生理盐水冲洗关节后，疼痛和肿胀减轻良好，但效果持续时间不长，且关节功能的改善不明显，主要因为关节软骨及骨组织未得到即时的浸润和滋养，未改善关节的润滑作用，关节在活动过程中再次产生新的骨碎屑等，易再次出现滑膜炎等症；单纯玻璃酸钠注射后，关节的疼痛、肿胀和功能改善均比NS组明显，但关节内炎性介质、坏死组织及滑膜炎症均不能有效清除，使关节混合液粘滞度增高，不利于关节内循环的改善，软骨及骨组织的修复时间延长，疼痛易复发，需多次重复注射以达最后效果，并增加了患者的医疗费用；采用生理盐水冲洗关节腔后，再注入玻璃酸钠注射液，既清除炎性介质，改善内环境，又补充关节营养液，保护软骨及骨组织。既达到了消炎祛痛，改善功能，又缩短了疗程，减少了费用。利用关节镜的冲洗术原理与药物的协同和增效规律，在探讨膝关节ＯＡ非手术治疗的方法和效果中，可适于临床推广和应用。
参考文献
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[9] Zhou JL,Liu SQ,Qiu B,et al.Effects of kyaluronan on vascular endothelial growth factor and receptor-2 expression in a rabbit osteoarthritis model[J].J Orthop Sci,2009,14(3):313-319.
论文作者:李兴
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
标签：关节论文; 膝关节论文; 软骨论文; 生理盐水论文; 体征论文; 患者论文; 症状论文; 《医药前沿》2014年第2期论文;